新医改对医疗信息化的影响

今天，有朋友在MSN上问我：“你觉得中国未来5年后，医疗改革会如何”？

我突然反问他：“那在过去的5年内，中国的医疗改革又改变了些什么”？

我的朋友想了想：“好像看病更贵了，医疗纠纷更多了。现在啥也贵，感冒发烧都要500多块，现在都病不起了”。

我这位朋友还赚的是所谓小白领的钱，仍然感觉到看病的压力。农村更有句话叫：“小病靠扛，大病靠躺”。

到底中国医改会走向何方，这个动向会引发什么格局的变化？又会是哪些人的机会？带着这些疑问，我上网搜索到了一份完整的新医改方案，并且打印了出来逐字阅读。

在分析新医改之前，我还搜寻回顾了一下中国过去的医疗改革。

一九九二年，又是一个春天，有一位老人在中国的南海边写下诗篇。

解决了知青回城转变为个体户，解决了对越自卫反击战胜利之后全国大裁军转业就业，解决了农民家庭承包责任制提高了农民干活积极性和责任性，解决了姓资还是姓社，唯独剩下工人还在体制内一杯茶一张报一场学习一场报告。这是中国80年代末的中国社会。

1992年，中国解决了国内基本大局后，就开始大展宏图。对外是引商引资，对内是解决早已政府不堪重负的国有企业。国有企业由于体制问题，还一直停留在计划经济。计划内计划外、双轨制，倒爷这个词不提了，流氓这个词不提了，出现了大款这个令人羡慕的词。过去叫傍大款，现在叫小三。

改革计划经济、国家上下一盘棋的状态，首先从取消各种票。那是为了在物品短缺经济状态下人为控制消费的一种手段。然后就是让军队剥离三产，让国企剥离三产。把国企办小社会的幼儿园、小学、医院、电影院通通都和企业剥离了。

过去看病，都是公费报销。医院员工的工资也都是和普通工人一样都是有杠杠级别的，都是死工资。现在要市场经济，要自负盈亏。这一下就有了积极性。改善医院硬件，改善医院服务态度，医院开始做广告，开始找形象大使，开始有医生坐诊营销，当然也有了开药提成，必不可少的在省级医学杂志上代发论文，出去旅游学习。中国医院信息化第一波建设热潮，就是在这种背景下产生的。一方面，患者花自己的钱了而不是公费报销，所以开始对医院的服务态度、效率、质量都有了高要求。另一方面，过去患者看病得去单位定点医院才能公费报销，这下反正也没有公费报销，哪里能看好病患者就去哪里。于是，医院不得不开始上信息化，为了应对拥挤的患者，也为了应对跑冒滴漏（公费医疗的年代根本没人管，因为和自己的利益没什么关系）。这就是医疗信息化第一波潮流的真实需求，这也是医疗信息化的第一波IT价值。

但是问题来了。公费医疗是没了。但是本来过去在计划经济每个人的工资都是死工资，每月最多七八十块，现在一下子市场经济了，病一回还真掏不出钱来。怎么办？

但是，国家也没钱啊。如果国家有钱，国家就不这样医改了。中央财政不堪重负，于是搞起了分税制，全国就这些企业这些税收，哪些归中央政府，哪些归地方政府支配。

问题总需要解决。那就是开始了社保。所谓的社保，就是过去我们常说的三险一金，也就是养老保险、失业保险、医疗保险，以及住房公积金（因为公家也不给分房了）。这三险一金是这么回事，个人工资扣除一部分，企业扣除一部分，国家财政承担一部分。于是，首先拿有工作有工资的人来做试点。于是，就出现了城镇职工社保，后来还有了城镇居民社保（没工作，但是城镇人口，还有一点经济承受能力），最后搞了新农合。中国搞的是全民有保障的路线。美国直到今年才勉强通过了全民医保议案（当然还是有不少明门槛暗门槛），还不知道能不能执行的下去。

第一次医改，其目标是为中央财政减负，医院作为一个以社会公共卫生医疗服务为重心的事业单位，肯定是财政来支出。但是，中央搞的是全民医保方案，那么肯定要由中央财政出面牵头。再说了，自从分税制后，中央政府控制的央企主要工作在垄断资源和垄断政策的行业中，占有极好的产业链位置，渐渐央企发财，地方的非垄断资源国有企业和地方民营企业都在央企的攻城掠地之下难以招架，地方政府当然也没有钱来负责当地的医疗保障。

中央是松了一口气。但老百姓仍然是看病难看病贵。大早上排队都晚了，专家号不是被票贩子攥手里了就是被前天晚上就来排队的人们给挂走了。干什么都排队，就连抽个血也排队，缴费也排队，拿药也排队，就是看病，被5分钟打发出来了。原来忙活了一上午就为了等这5分钟，价格您还别嫌贵，态度您还别嫌不好，您看看这人挤的，嘈嘈杂杂的，你每天看着你难道不觉得心烦吗？

看病难，看病贵。是本次新医改希望解决或缓解的问题。

新医改是怎么解决的呢？

看病难。难在大医院都人满为患，小医院门可罗雀。人都扎堆了，那能不难么？怎么办？国家想了三招：

1 你可以到大医院去看病。但社保报销的比例少。通过经济制裁。

2 积极投资中小医院，帮助中小医院改善硬件环境，投入医疗设备、分配医学院大学生、培养专门用于中小医院看一般病的全科医生、给中小医院医生提供培训机会、给中小医院医生提高工资。让中小医院尽快赶上来，这样患者就医就慢慢的分流了。

3 另外，医疗人才的难以流动也是个问题。医生跳槽，那可比不上现在在私企干活的人说走就走。让人才有流动的渠道，人才不会都扎堆在大医院。这样，医院之间的医疗能力也就均衡了。本来现在医生已经靠坐堂、会诊之名借调学习、诊疗、给人做手术、培训讲课。现在只不过公开化正式化，让人才流动更多种形式并存。

当然，物以稀为贵，解决了上述这三点，看病贵也会有所缓减的。

那咱们再来说说新医改是怎么解决看病贵的。

第一，国家搞了多种形式的医保，尽量保证全员医保。现在农民都有了新农合，现在还准备把儿童也纳入进医保范畴。国家、地方政府、企业、个人，各自掏一部分，于是就成了。多种来源渠道的看病钱，就缓减一些看病贵。但由于我国社保制度运作时间短经验不足，而且我国各地经济状况人口特征状况不一，而且人口数量巨大，这点微薄的医保使用的捉襟见肘。但有一点总比过去一点没有要强。

第二，国家控制基本用药目录。让常见病常见药到一个老百姓能接受的价格。但是，上有政策下有对策，药厂一看不赚钱，赶快换个名字、换个剂型、换个包装、换个规格，就继续摇身一变堂而皇之的卖高价。这种现象的存在让基本用药目录名存实亡。

第三，现在人满为患的主要是国家公立医院，人们在私人小医院看病的毕竟还比较少。但公立医院，其实在平时看病收费之余，他们还承担着国家医学研究、疾病控制、传染病、职业病、精神病、妇产与儿童、疫苗、紧急救治、援外、支农、支边。所以，国家还得给这些医院以补偿。把药品限价，转为服务收费和财政补助。提高服务收费（所谓医生看病那点5分钟时间），加大财政补助，是国家来加大给公立医院投资，以用于重大医疗设备购买、重点学科发展、离退休人员费用。

公立医院的改革，这一直是医改的难点，因为公立医院一般都人才雄厚资金雄厚科研临床研究力量雄厚，品牌一直是硬招牌，影响力很大，所以利益拉锯也很难办。

这次，国家的政策是：把公立医院当作以社会公共卫生为重心的医疗机构，又回归到救死扶伤的定位上。医院发展需要的钱，不需要以后再从病人身上琢磨了，国家主动给掏钱。

从公立医院药品不能加价，到人命危急时医生可以签字，如果急救那就先看病再付钱，等等举措都彰显着国家决策的转变。这是解决看病贵，解决医患矛盾的很重要的举措。

而这，才是新医改最最影响历史进程的一个动作。往往，不起眼的事情，轻描淡写的一段话，往往会成为改变历史的那个点。

如果公立医院放弃了以经营盈利为重心，转型成为以病人服务为中心的公共服务机构，那医疗信息化该如何变化？围绕算账核算为重心的HIS该怎么变化？

不过，本届政府的重点使命是解决农民问题（上届政府的重点使命是解决工人问题），所以本次医改也只是说2009-2011年的改革方向。短短两年时间很快就匆匆一过，公立医院的医改也不会大规模的成型，一切都需要静等下一个十年。咱们不是要在２０２０年进入普遍小康生活吗？那么，公立医院的改革方向必定如此。

５年后，对，就是这样。

你，做好准备了吗？

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