【ZT】需要与脊髓型颈椎病鉴别的疾病

【ZT】需要与脊髓型颈椎病鉴别的疾病

作者：
张立 博士 北京大学第三医院骨科 副主任医师
娄思权 教授 北京大学第三医院骨科 主任医师

在临床表现上有好多疾病可以出现与脊髓型颈椎病相似的症状和体征，需特别注意的是，如果这些疾病发生在中老年人，拍X线片检查时也可发现颈椎退变、骨刺形成等，甚至在核磁共振上也可看到脊髓受压，以及脊髓受压变形的图像。但病人的临床表现并不是由颈椎退变后脊髓受到压迫引起的，也就是说，核磁共振所见的脊髓受到骨刺、间盘突出的压迫甚至脊髓受压变形，并不足以导致病人相应的脊髓受压的临床表现，这样，病人就不是脊髓型颈椎病，因此鉴别的要点仍然是临床症状及体征。所以，凡有颈脊髓损害的病变者均须与其他疾病相鉴别。

腰椎管狭窄症

脊髓型颈椎病多先出现下肢症状，如果因上肢症状轻微或尚未出现上肢症状，容易被患者或经治医生忽视，这是容易引起误诊的原因。如果经治医生仅仅注意到了患者的下肢症状，没有仔细询问病人的上肢症状或者病人上肢尚未出现症状，又没有进行仔细的临床查体，或者对脊髓型颈椎病认识不足。因此，这样的病人常常被误诊为腰椎间盘突出或腰椎椎管狭窄症，甚至某些病人被荒谬的做了腰间盘突出的手术，这样的病人当然是不会有什么效果的。这种情况在某些基层医院或某些对颈椎病认识不足的医生身上时有发生。但是，随着临床骨科医生对颈椎病认识的逐步提高，这种不该发生的情况已越来越少了。只要临床医生提高对颈椎病的认识，仔细地询问病史，仔细地全身查体，是不难将脊髓型颈椎病与腰椎疾病鉴别的。

颈椎椎管内肿瘤

颈椎椎管内的肿瘤是指生长于颈椎椎管内的肿瘤，以原发性肿瘤为主，良性肿瘤多见。包括生长于脊髓内的肿瘤，以及生长在椎管内与脊髓相毗邻的组织结构上的肿瘤，多发生于中老年人，男略多于女。由于肿瘤在椎管内生长，它可压迫脊髓实质及神经根，逐渐引起脊髓该节段或该节段以下的神经传导功能障碍。其主要症状在早期可能是上下肢麻痛，在咳嗽、打喷嚏、用力大便等腹压增高的情况下疼痛加重，夜间痛、平卧痛明显，起坐或活动后疼痛可减轻或缓解；另外可能还可以有皮肤烧灼感，浑身上下像有很多蚂蚁在到处乱爬一样的感觉(医学上称为“蚁走感”)等不同的表现。如果病变继续加重，可能出现更为严重的脊髓受压或损害的症状体征，表现为四肢无力、瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射、痛温度觉丧失等。一般症状呈进行性发展，如未经治疗，症状会越来越重，到了晚期则可出现四肢完全性瘫痪以及大小便失禁等表现。其症状体征与脊髓型颈椎病相似，有些甚至完全一样。但一般来说，颈椎椎管内肿瘤症状变化的进展速度比脊髓型颈椎病要快得多。而脊髓型颈椎病虽也可能有进行性发展的表现，但一般进展速度较慢，除非发病后颈部受到外伤，则较少出现四肢完全性瘫痪的情况。

由于颈椎病的症状、体征也是四肢麻木、无力以及疼痛等，所以在疾病的早期，单凭症状和体征甚至X线平片，颈椎椎管内肿瘤和脊髓型颈椎病难以鉴别。对于颈椎椎管内肿瘤来说，少数病人颈椎X线平片可见椎管扩大或椎间孔变大，而颈椎病则没有此种表现。核磁共振(MRI)检查能确定椎管内肿瘤的诊断，且能显示肿瘤与正常组织的界线、肿瘤大小与范围，而且基本上能区分出肿瘤位于脊髓内还是硬膜外，以及颈髓受压程度，是最理想的检查方法。由于目前脊髓型颈椎病病人一般都要进行核磁共振(MRI)检查，所以现在这两种疾病在临床上鉴别并、不困难。另外，脊髓造影、CTM(脊髓造影加CT检查)、脑脊液检查等也有助于鉴别，但均不如核磁共振理想。

运动神经元疾病

运动神经元疾病是一组原因不明的神经系统退变性疾病，主要是指脊髓性肌萎缩症、脊髓侧索硬化症以及两种混合的肌萎缩侧索硬化症。其主要病理变化是脊髓组织细胞广泛变性。脊髓型颈椎病以及运动神经元疾病都可引起四肢无力、活动不灵等表现。而运动神经元疾病则是脊髓前角运动神经细胞的病变，只影响运动神经的疾病，感觉神经很少受累，不会出现感觉障碍的症状，其病变波及脊髓全长，甚至延髓和脑干。所以受到影响的肌肉不仅分布在上肢、下肢，而且从延髓和颅脑直接发出的神经所支配的肌肉同样也可受到影响。从大脑直接发出的神经中，有支配吞咽肌肉及舌肌的神经，如果它们受到运动神经元疾病的侵犯，则可以出现说话时吐宇不清、吞咽困难、舌肌萎缩和舌颤等症状。

本病临床表现的主要特点为：

上肢肌肉、手部肌肉萎缩特别明显，并由远端向近端发展；

病变部位可以很高，侵犯脑部直接发出的神经，可以出现说话咬字不清、吞咽困难；

全身肌肉有颤动(肉眺)、可出现舌肌萎缩和舌颤；

全身无感觉障碍；

舌肌、胸锁乳突肌及椎旁肌的肌电图可有异常，表现出自发电位及巨大电幅波，这是诊断运动神经元疾病比较特征性的诊断依据；

影像学检查，X线片上颈椎可无明显退行性变，脊髓造影无梗阻，甚至在核磁共振也无异常所见，无脊髓压迫的影像学表现。

上述是脊髓型颈椎病所不具备的特点，对鉴别诊断有重要意义。本病呈缓慢进行性发展，当病变发展到干时，可出现延髓麻痹，最终可出现呼吸麻痹，呼吸衰竭而死亡。因此本病预后差，目前尚无有效治疗措施阻止其病变的发展。

其它

脊髓空洞症：脊髓空洞症好发于20—30岁的年轻人，男性多见。临床上以感觉分离为其重要的特征：即痛温觉减退或消失，而触觉存在。这在临床上被称为感觉分离现象，病人在洗脚时分不出冷热水来。X线片正常，核磁共振可直接发现颈脊髓上有空洞形成，这是与脊髓型颈椎病鉴别最重要也是最直接的辅助检查手段。

脑血管意外或脑血管意外后遗症：脑血管意外一般发病比较急，由于脑血管意外一般只出现在一侧脑部，所以仅出现对侧上下肢的瘫痪，这与脊髓型颈椎病出现双侧上下肢的麻木疼痛无力及瘫痪等不难鉴别。