蒋晨阳:医生是智力活、匠心活,更是口碑活。相信知识,坚持科研,优化管理,病人为先。|浙江大学医学院附属邵逸夫医院

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《谈“心”》系列访谈之五    

前言:高端访谈栏目《孟杨访谈录》邀请浙江省的十位著名心内科专家共同参与公益科普项目——《谈“心”》系列访谈,旨在向国内老百姓传达可靠的心内科医学信息,为大众科普正确的诊疗知识。参与《谈“心”》系列访谈的十位专家分别来自浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院等多所国内三甲医院,他们作为国内外顶尖的心内科专家,将为大众分享其专业的医学见解和临床的真实案例。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院(下称“邵逸夫医院”)心内科的主任医师蒋晨阳说,他在读书时曾希望做一名全科医生,因为消化科、神经科、呼吸科、外科…等等,每一科他都喜欢。

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邵逸夫医院心内科主任专家,蒋晨阳


在1994年大学毕业后,他进入邵逸夫医院工作,在医院制度下最后选择了心内科,一干就是23年。在心脏和血管里动手术需要何等精细的操作?但这恰恰是蒋晨阳当时最中意的:“我解剖课得的是满分,手工也好。”用他的话来说,就是“医生即匠人”。

在蒋晨阳主任心中,医生分为四个层次:第一层是继承,用学到的知识救助、教育病人;第二层是发文,以创新科研影响同行;第三层是著书,即系统的发表学术观点,推动行业发展;第四层则是最了不起的,就是发明创造,将理论投入应用,造福人类。

因此,在自己的专业领域中,蒋晨阳主任一直强调两个字——知识。不论是对知识的准确性、先进性还是大众普及,他都极为看重。

看病不是凭经验,而是知识

在知识的准确性上,蒋晨阳主任视之为行医之本。

“关心病人,不光是嘴上说说,要有扎实的知识为病人服务。”蒋晨阳主任是有底气说这样的话的,因为现实中,病人们都信任他,很听他的话。只要蒋主任说没问题,他们就高高兴兴的放心回家。蒋晨阳主任常说:“看病不仅仅凭经验,更需要有知识。”

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即便门诊已经结束,蒋晨阳主任依然在认真解答于休息室中“发现”他的病人。


曾有一个病例,令蒋晨阳主任记忆深刻。十余年前,他上门诊时来了一位临近生产的孕妇,但她有先天性心脏病,前面的医生都直接建议她引产。

蒋晨阳却没有因此而敷衍她,“当时我给她看了一下,是肺动脉瓣狭窄,跨瓣压差在50mmHg左右。这时就需要医生的知识,如果只是靠经验,肺动脉瓣狭窄有危险,不能生。但这个妇女好不容易怀孕的啊,这样不是害了她吗?”

在经过仔细的检查和评估后,他对孕妇说,放心吧,孩子能生。不仅如此,他还在病历上详细记录下了如此建议的依据。

“后来,她的孩子顺利生下,她从家里树上摘了三个橘子送给我。”当被问起那三枚橘子是不是特甜时,蒋晨阳主任笑了:“其实,那橘子特别酸。但给我的记忆却很深。”

研究创新,这个方向走对了

在知识的先进性上,他坚持且自信。

蒋晨阳主任曾赴沙特阿拉伯国家卫队医院心脏中心、法国Bordeaux电生理中心等地接受心内科临床学习和介入培训。几年前,他得到去法国波尔多交流学习的难得机会,每天坚持宿舍医院两点一线,学术讨论一场不落,把国际最顶尖的电生理摸了个透。

同时,得益于英语底子好的交流便利,以及他大方风趣的性格,蒋晨阳和当地的医生打成一片,获得了许多最前沿的思想,也给当地医生留下了深刻印象。而法国医生扎实的基本功和丰富的创造性,也对蒋晨阳影响很大。他说:“今天上午开会时我还讲,不要只做指南的跟随者。现在的中国不是十年前,经济、科技、医学都发展很快,我们也要创新,要走在指南的前面。”

由于临床能力出色,蒋晨阳主任在2008年时就蛮有名气。他自己也笑称,病人在医院边上的小饭馆吃饭只要报他的名字还能打折。国内的医生很辛苦,休息的时间很少,无暇顾及科研。但蒋晨阳却坚持做科研:“我要改变,我要花时间做研究。现在证明这个方向是走对了。”

正因为蒋晨阳和邵逸夫团队在学术研究这条路上的坚持,让他们在业内获得了现在的地位。如今邵逸夫的电生理不仅在全国取得了可观成绩,在国际上也有一定影响力,其论文就被国际学术会议多次引用。

在谈及目前国内外的治疗水准差异时,蒋晨阳主任更是自信地表示,在某些领域,国内比国外做得更好,如房颤消融。蒋主任曾在国外长期交流学习,跟当地的医生打成一片,他确有发言权:“可以说,我们代表了国际领先的水平。拿美国的房颤导管消融来说,普通美国医生一年的手术量在30-50台左右,而这只是我们一二周的量。”因此,一定程度上国内医生在房颤消融方面的临床经验更丰富,手术更熟练。

疾控中心和老百姓都急需共同意识到的究竟是什么?

在知识的普及上,他有独到的见解。

蒋晨阳主任在听说这次采访是为了给老百姓科普时,非常高兴。他说:“大部分人都不懂基础医学知识,尤其是看不见摸不着但又极其重要的心血管病常识,其实它最应该被普及。”确实,在国内的每个家庭和每个人身边,都有心血管病患者,甚至有些人都亲眼目睹过亲友的猝死。然而实际情况却是,无论在农村还是城市,大众的基础医学知识非常欠缺,很多人更愿意求神拜佛,或是保健品在广告里吹嘘的疗效。

蒋晨阳主任强调,最根本的还是预防,以及对常识的科普。这也是疾控中心和老百姓都急需共同意识到的问题。

比如,很多心血管疾病的根源之一——高血压,是可预防的,而且一定要预防。蒋晨阳主任说,高血压如果不在平时好好控制的话,就会像楼梯一样越走越高。目前,杭州这一方面做的很好,即每位社区医生的手上都有统计数据:这个小区有多少人有高血压?这些人都在吃什么药?药是不是都按时吃了?有多少人漏吃药?…社区医生们都知道。蒋晨阳主任表示:“社区能够这样坚持下去的话,老百姓的心血管病发生率一定会有所减少。”

再比如,抽烟对于心血管病的危害也应该普及。目前,只有个别城市做到禁止在经营场所抽烟,而绝大多数地区还没做到。不仅仅抽烟,酗酒、熬夜、饮食油腻都是需要警示大众的不健康生活习惯。这些不良习性而引起的心血管病都是可以通过科普倡导来预防的。

Tips

心脏病基础知识——心脏病分为3类:

一,心脏血管的疾病:如冠心病,心绞痛和心肌梗死都属于冠心病的范畴。冠状动脉是为心脏供血的动脉,一旦狭窄或堵塞就会造成心肌缺血或梗死,危及病人生命。心脏好比水泵,心肌梗死则像水泵坏了,心脏没有力气收缩,由此导致的心功能不全又叫泵衰竭。

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二,心电系统的疾病:心电系统像电路板,心脏运动是由心电信号通过电路板控制的,有时候电路板出了点问题,就会引起早搏、心动过速或颤动;有时候电路板断路,就会导致心脏不跳引起传导阻滞的问题。猝死更多是因为心脏电路出了问题。

三,心脏结构的疾病:心脏的隔墙有缺陷,房间隔缺损、室间隔缺损,多数属于先天性的心脏病。

如何有效对抗心血管疾病?

据蒋晨阳主任介绍,在解放初期,老百姓们很少得心血管病,大上海一年里难得找到几例心肌梗死。现在大家的生活条件极大的改善,高脂饮食,高血压,抽烟,肥胖,糖尿病,缺乏运动等原因导致冠心病呈井喷式增长。“现在,我们一家医院每年都不止200位心肌梗死病人。”蒋晨阳主任直言,“这就是富贵病。

要对抗心血管疾病,首先要重视其病因和预防。现代人熬夜、抽烟、高脂饮食、缺乏运动、工作强度大、心理压力重… 这些是容易造成高血压、高血脂,从而引发诸多疾病的“元凶”。对此,蒋晨阳主任直言:“我信奉预防为主,生活习惯可以改变这些症状。“接着他举例说,自己身边的同学朋友较少得心血管病,这可以归功于他以身作则的带动,以及对舒缓压力、养成良好生活习惯的普及。

作为一名出色的心内科医生,蒋晨阳主任背负的工作强度和压力不言而喻,但他却以工作为目标,以成功完成手术作为自己排减压力的方式。他说:“学医是一条不归路,但我就是很喜欢,把辛苦当快乐。”平时,他坚持运动和健康饮食,在43岁的年纪,心脏和血管状态都保持颇佳。他说:“我几乎每天游泳,来培养自己的耐力。不间断连续游几千米没问题。”

虽然如此,蒋晨阳主任仍躲不过“职业病”的困扰。由于手术需要,在每次上台时他都要身穿20、30斤重的铅衣,长期的负重站立甚至将他的身高都压矮了三公分,也严重损伤了他的腰椎。“一开始是腰肌劳损,后来到椎间盘突出,最严重时直接脱出,不得不躺了十几天。”蒋晨阳主任扶了扶腰道,“平日里腰酸背疼蛮痛苦,但一上手术台就忘记了。”

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一场手术下来,蒋晨阳主任铅衣下的手术服早已汗湿。


年轻时常不注意身体,做起手术来太拼,现在的蒋晨阳更加懂得适当调节的重要性。正如心血管病的年轻化趋势,就缘于年轻人出了大学校园后运动量骤减,光顾着工作不懂得调节。对此,他给长时间坐办公室的白领人群提出了忠告:“不一定非要在健身房里几个小时的练,运用好平时的边角料时间,不坐电梯爬爬楼也很好。”

如何看待器械介入治疗?

蒋晨阳主任说,现在的医学不仅仅是缓解病人的痛苦,而是让病人恢复真正的健康。他为病人提供的是一套完整方案,除了手术,还包括如何在术后回归家庭、回归社会,如何成为一个正常人。

在选择器械治疗还是药物治疗时,医生往往会因人而异,根据病人的具体情况综合考虑后作出推荐。

比如房颤,如果一年只发作一两次且每次持续时间又短,则不需要器械治疗;倘若发作越来越频繁,已严重到影响日常生活了,就要考虑进行器械介入治疗。后者可让病人的生活质量大大提高。像导管消融这种微创手术,今天做明天就能回家正常上班。

蒋晨阳主任说,还有像电生理、ICD、心脏支架和起搏器…等都是非常好的治疗手段。老百姓现在对它的观念也有所改观。

“还有像安装心脏支架治疗心绞痛,这比以前任何药物都要好,立竿见影,已挽救了许多人的生命。”蒋晨阳主任介绍说,以前没有心脏支架技术时,急性心肌梗死的病人都只能做被动治疗,即预防并发症的治疗。这在面对并发症时,是根本没办法抗拒的。“而安装心脏支架等于是主动出击,把闭塞的血管开通,使濒临死亡的心肌存活下来,病人装完很快就能出院。”蒋晨阳主任说,这是医学的巨大进步。

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正在手术中的蒋晨阳主任


蒋晨阳主任说,医学一定是和先进科技紧密结合在一起的。心脏再同步起搏器,它在治疗心衰方面比任何药物都好。所以作为医生的原则就是,“只要病人具备适应症,哪怕他的经济状况欠佳,也有义务告诉他这种治疗方法。”病人有知情权。

随着科技的进步,越来越多的医疗器械用于临床,造福百姓。像治疗心肌梗死的PCI技术、通过特殊电磁波消除心脏病灶的射频消融术以及起搏器植入术等,这些都已成熟应用于临床。蒋晨阳主任表示,希望这些技术老百姓们都能知道。

器械费用多少钱?能进医保吗?

现在房颤手术的费用已经进入医保,但医保的支付能力还没到达到全部支付的程度,故而一半需要由病人自付。

目前,房颤手术的具体费用大约是六至七万块钱。“我们也在想怎么能把费用给降下来。但房颤手术需要很多高科技的器材,因为研发成本高所以价格也高,真心希望国产医疗企业能够迎头赶上,把耗材费用进一步降下来。同时,在老百姓的治疗费用过高时,希望医保能够给予更多的补贴。”蒋主任说。

而起搏器的价格,和早些年相比则大幅回落。最早在人均年薪一万元的时代,一台单腔起搏器的价格是3万,不吃不喝要工作三年才装得起。现在起搏器的价格没有涨,居民的工资涨幅显著,装起搏器再也没有天文数字费用的感觉。

如果没有团队精神和优化流程,最好的技术也等于零。

据说,邵逸夫医院不仅团队非常强,而且有一个绝佳的机制,就是所有医生都互相协作。“比如说,我手术时发现冠脉有问题,我冠脉的同事一定二话不说,立马过来协助。” 蒋晨阳主任说。

“在2013、2014年的时候,我们经常手术做到半夜。有一年冬夜十二点半,我们的手术就快接近尾声,大家心里都还挺高兴。但突然手术台上的病人发生心包填塞,心包腔内全是血块抽不出,必须要立即手术。结果,半个小时内手术就做好了,病人很快得救了。”蒋晨阳主任说这件事给他的印象极深。

仔细想想,在这样寒冬的深夜,让护士、麻醉师和医生等迅速到位着实不易,有的医生是在睡梦中被叫醒赶往医院抢救病人。据当晚参加手术的进修生说,他一度以为那位病人凶多吉少,没想到最后竟然救活了。

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一台心脏手术需要一个团队的共同配合。


由此可见,一家真正的好医院不仅要备具优秀的硬件条件,更要有出色的团队管理流程。尤其是在组建团队时,就要注意选拔拥有团队精神的人才。国内从来不缺技术性人才,但如果流程走不好,掌握了技术也没用。蒋晨阳主任表示,“没有科学的、优化的流程,再好的技术也等于零。”

比如,有病人突发急性心肌梗死,最重要的就是如何争取时间,从病人感到胸痛,到急诊科把病人送进手术室,再到打通血管,一共要花多少时间?蒋晨阳主任说:“现在每个医院都能做冠脉,但如果组织不好的话,可能需要两三个小时之久。那样的话,病人的濒死心肌早都死光了。这种时候,有序高效的组织是非常重要的。

医生是智力活,也是口碑活。

“大部分医生都有道德底线的,都是为了帮助病人。病人既然选择他,就要绝对相信他,让他的医术发挥到极致。”蒋晨阳主任说:“医生是智力活,也是口碑活。

“经常有基层医生介绍病人来评估是否需要做导管消融手术,我们看了觉得不需要做的,做了病人获益不大的,就一定不做。我们有自己的尺度。”蒋晨阳主任表示,只有在病情确实对病人生活造成影响时,才会考虑为病人手术。

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蒋晨阳主任和邵逸夫医院的同事。


曾经有一次,有位病人只是遭遇第一次房颤,就慕名前来要求手术。蒋晨阳主任详细了解病情后对他解释说:“未来你可能一辈子都不会房颤,也可能还会房颤,还可能下一次房颤在十年之后。犯了第二次再说,不犯就没有必要做,也不需要服药。”当时,这位病人一听说不用做手术,开心坏了。

Tips

房颤是什么?

心房有些地方,特别是肺静脉,会产生早搏,严重的导致心房无规则地颤动。房颤不一定有症状,所以很多人房颤很久没被发现,去医院就诊偶然发现。房颤可导致严重的中风。

房颤的发展一般从阵发房颤,到持续房颤,最后到永久房颤。在这个过程中,心房会越来越大,其最严重后果是引发中风或心动过速心肌病。因为心脏跳得快,心脏就会扩大,收缩力减小,从而引起明显的心功能不全,也危及生命。

其中,需要格外警惕并尽早预防的是中风。因为由房颤引发的中风具有高致残性,其原理是心房内的血块凝结后随血液运动,很容易堵塞脑血管,导致瘫痪。对于这类高风险病人,应尽早识别出来,应该给予抗凝或左心耳封堵治疗。

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人体血液非常奇妙,具有生理性凝血功能,这样不至于出血时流血不止。为了防止中风,医学上让血液不那么容易生理性凝血,却导致医源性的凝血功能障碍。这样以来,中风几率是降低了,但会引起出血事件的增加。据统计,用抗凝血来治疗房颤病人,年出血率会增加2-3%,所以只能选择高危房颤人群来抗凝,并非所有人都要吃抗凝剂。

说起国内外医生的不同,蒋晨阳主任说,还是治疗理念,国内的医生太忙了,所以服务往往跟不上。国外医生的工作量只有国内医生的一半,所以国外医生有更多时间对病人进行细致的关怀,做到每一步都无缝连接。

“打个比方,国外的服务体验就好像这样:有个病人从外地来找某医生看病,该医生的五个秘书之一会耐心的告诉他怎么到达,是否需要派车,住在哪里,如何停车…等等,全部弄好后还会热情接待他。” 蒋主任笑着说,“然而实际上,国内医生通常一个秘书也没有。”

最后,被问到做医生什么时候最高兴时,蒋晨阳主任坦言:“手术成功、病人被救回来的时候最高兴。”

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