商业保险的报销和公费医疗以及医保是否有冲突?

分五种情况列出这个问题,分两类解读

一、意外导致的医疗保险金申请申请人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件或复印件:

1)受益人的有效身份证件;

2)意外伤害事故证明;

3)被保险人门急诊治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、处方和病历;被保险人住院治疗的,需提供医院出具的诊断证明书、入出院证明和出院小结;

4)医疗费用收据原件和费用清单;

5)所能提供的与确认保险事故性质、原因等相关的其他证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他商业保险公司等途径得到了部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件,收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

二、疾病导致的医疗保险金申请

请您在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗保障有关规定取得医疗费用补偿后,按照下列方式办理。

申请保险金时,申请人须填写理赔申请书,并提供下列证明和资料原件:

1、保险合同;

2、被保险人的有效身份证件;

3、医院诊断证明(包括完整的门诊病历、出院小结或出院证明、相关的检查检验报告等);

4、医疗费用正式收据及费用清单(包括门诊、住院及手术等);发生理赔给付后,我们将留存医疗费用收据原件作为给付依据;若有需要,我们将出具相关证明;

5、按社会医疗保险或公费医疗保障有关规定取得医疗费用补偿的有效证明;

6、所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

解读:

从以上的黑体字和红色字可以看出,医疗保险报销的上限就是被保险人的实际医疗费用,不可能超过实际费用,不予重复报销。只对治疗过程中的费用预予报销,和治疗后的结果(身故、残疾、重大疾病)毫无关系。重大疾病费用昂贵,可能危及生命,故被归入结果一类。

建议:

任何的医疗保险都是按比例报销,都有报销额度的上限---即超过多少钱就不给报销了,已有医保、公费、商保的客户,根据自己的承受能力,再决定是否增加购买医疗保险。

举例:

张先生拥有社保的同时,自己又购买一份医疗保险,某年某月张先生住院花了15000元,没有自费药产生。那么,报销如下:

社保报销:(15000-1300)*80%=10960元(社保住院报销起付线是1300元,报销比例是75-90%之间)

商保报销:  (15000-10960-200)*90%=3456元(假设购买的商保是200起付、90%报销)

自己承担:15000-10960-3456=584元

三、身故保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

(1)保险合同;

(2)申请人的有效身份证件;

(3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;

(4)公安等有权部门出具的意外事故证明;(由意外导致的身故才提供此项证明)

(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

四、残疾保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

(1)保险合同;

(2)申请人的有效身份证件;

(3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书;

(4)公安等有权部门出具的意外事故证明;(由意外导致的身故才提供此项证明)

(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

五、重大疾病保险金申请

重大疾病保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:

(1)本附加合同;

(2)重大疾病保险金受益人的有效身份证件;

(3)由医院专科医生(见10.15)出具的被保险人的疾病诊断证明书,以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;

(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

解读:

从以上的黑体字可以看出,身故要死亡证明、残疾要残疾程度鉴定书、重大疾病要病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告,不需要治疗过程中的各种票据(如医疗费用清单等等)。寿险(身故、残疾)和重大疾病保险是为治疗的结果而设置的保险,而医疗保险是为治疗过程中的费用设置的保险,所以医疗保险和寿险、重疾是相互补充的关系,可重复报销。

如购买了多家保险公司的寿险或重疾险,怎么办呢?只需提供加盖医院或权威机构的证明复印件即可。这类保险都是累加赔付的,因为生命和肢体的缺失是无法估价的,一般情况下重大疾病的费用比死亡和残疾还要多,家庭被拖垮的可能性比死亡和残疾还要大,故被归于此类。

建议:

无论您拥有社保还是公费医疗,最好能拥有一份属于自己的重大疾病保险,有病最需要的就是现金和对收入的弥补,最大程度降低对子女或父母以后生活的影响。

举例:

张先生购买了A公司的30万的重疾保险、B公司的30万重疾、C公司的30万重疾,同时又购买了D公司的200万的寿险,购买的第二年,张先生意外的得了重疾,经过5年的治疗及康复,还是撒手人寰了。如何赔付呢?

1、第二年即可得到90万的重疾保险金的赔付

2、第五年可得到200万身故金的赔付

你可能感兴趣的:(商业保险的报销和公费医疗以及医保是否有冲突?)