#3701#食品、制药
Upton Sinclair——The Jungle
由于公众医学知识匮乏且轻信，19世纪的美国成为利欲熏心的“骗子们”兜售江湖秘方的沃土。公众应当意识到食品与药品的安全质量问题。
万络的案例
围绕VIGOR的一系列事件将揭示，虽然有现代监管保障，但是我们还是在不知不觉中成为制药业的欺骗对象。就像出版社推出一本畅销书一样，制药公司往往也会精心打造一场药品秀。这场秀的主要观众是医生，他们是患者与药品之间的联结者。同样，医学期刊的科学论文对医生开出哪些药品有着重要的影响力。
一种药品能否打开市场局面不仅仅与发表文章的内容有关，也与文章数量有关。
默克公司在2004年9月30日将万络从市场召回。正如格雷厄姆所估计的，在美国总共发生了8.8万~13.9万例心肌梗死，保守估计超过2.6万人死亡。
万络事件是制药业包庇、弄虚作假的一个缩影，它人为地威胁到了患者的健康。涉及生命安全、效率和药品审批的规定，使得制药业成了骗子们优哉游哉的游乐场。现在，我们来看看制药业为了让药品能够上市采取了哪些措施：首先，获得美国食品药品监督管理局审批；随后，推广药品。我们将探讨这两部分内容，总结万络事件的经验教训。本章附录会详述大型制药企业是如何为了博得一个好价格而展开欺骗攻势的。
公众与医生，也许还要算上美国食品药品监督管理局，都吃惊不已，这在很大程度上是因为他们过于相信随机试验这一“科学方法”。
公众与医生，也许还要算上美国食品药品监督管理局，都吃惊不已，这在很大程度上是因为他们过于相信随机试验这一“科学方法”。正如拉达姆兜售微生物全灭灵是基于19世纪末的科学一样，万络能够上市销售同样是因为其自信代表了现代科学的最佳水平，而且通过诸如VIGOR的试验检验了其有效性。
但是统计学的一个重要观念证明了为什么随机对照试验经常是失败的，尤其是为什么即便有VIGOR还是会失败。在万络这个案例中，大量的数据对于证明这一问题是必要的，心肌梗死问题的发生不是一个巧合。为了证明这个简单的结论，需要如此多的数据：幸好，心肌梗死虽然很严重，却不是经常发生的。从统计检验的角度看，心肌梗死的非频发性意味着，在证明患者长期服用万络会极大地提高住院和死亡的概率的问题上，为期6个月的VIGOR试验将会得到较低的统计功效[1]。与之相对的是，VIGOR试验的短期性（6个月）仅仅是检验其更为直接影响的一个小小障碍，这些直接影响包括疼痛缓解和胃肠道并发症的减少，这种短期/长期问题不仅仅是检验万络疗效特有的障碍。从一般意义上来讲，美国食品药品监督管理局在药品审批标准上，会优先考虑具有短期（可能相当小）疗效的药。然而，这样的标准却让长期服用后可能造成严重副作用的药品获批。
对制药业来讲，比获得药品审批更重要的是赢得医疗界的认同。这一次他们不是与美国食品药品监督管理局来博弈，而是与医生博弈。
大多数州要求注册医师接受一定程度的继续教育。制药公司让这一切变得方便快捷：他们资助医学研讨会，关注当前医药行业状态。他们雇用演讲人。
这不仅仅意味着，如果制药公司为学术活动埋单的话，医生就会减轻疑虑，也意味着制药公司会影响研讨会讨论的内容。
我们已经在第五章看到过这些做法了。“营销大战”，名副其实，如同一场政治竞选。期刊文章、医药代表推广、医学研讨、奢华的发布大会，以及电视广告，这一切的目的就是要打造一种新神药。所有这一切会把医生置于思维定式中，他们的患者只有用这种神药才能治愈。这场大战的目的在于改变医生的思维定式：从关注开了该药会产生什么副作用，到如果没开该药会有哪些损失。当医学协会引入该药作为治疗指导用药时，这场战斗才算真正成功了（如同政客赢得了选举）。
总结 本章关注了食品和药品中存在的欺骗问题。1906年，食品和药品在美国首次得以在全国范围内被监管。例如，肉类加工厂不许销售不安全的肉。但是，欺骗仍然在其他领域持续上演。正如前言所讲的，现在护士们吃薯片增肥，她们知道自己买的是什么。薯片的包装袋上非常正规地标注了所有配料，甚至标注了热量的多少。但是，薯片生产商用另一种方式欺骗消费者。他们通过科技手段生产薯片，让脂肪和盐的比例达到最佳平衡，从而扩大销量。“钓愚”现在采用了新形式，在监管部门划定的界线之内。利润机会殆尽之处，也是均衡的绝佳位置。欺骗仍在继续。 药品也是如此，万络案例给了医药业一个类似的教训。现在制药公司为了销售新药必须获得美国食品药品监督管理局审批。同时，要确保医生会给患者开这些药。但是，制药公司已经找到了非常具有创造力的方式来欺骗美国食品药品监督管理局和医生。监管无法根除欺骗行为——本例再一次证明了这一点，如同食品业的案例一样。发生改变的不过是企业的欺骗方式而已。
第七章 创新：好的、坏的和丑的
如果现代经济学可以写成乐章，那么它会是C大调的。它讴歌自由市场，正如善男信女们在圣诞节以笔挺的站姿高唱《哈利路亚》一样。
欺骗行为是如何破坏本来较好的经济均衡的。
欺骗行为是如何破坏本来较好的经济均衡的。在本章，我们把这一思路放到新的场景中，即经济学家对经济增长的解释上。我们将首先简要描述当前的经济增长理论，随后，我们将阐述为什么在理解经济增长的时候需要考虑到欺骗行为的存在。
在自由市场中，此类能够产生利润的新产品和新服务将不断地被发现并加以应用。在过去的一个世纪里，如果全世界成年人每人每个月产生一个新想法，累积起来就是3万多亿个新想法。2这些新想法意义非凡：在一个生命周期中，在一个典型的发达国家里，人均产出会增加6倍。3所以，美国那些年老的退休人员实际上出生在一个比今天的墨西哥还贫穷的国家里。
“新想法是经济增长的引擎”这一观点在几十年前就已经被大量文献阐述了，但是直到1957年，32岁的麻省理工学院经济学家罗伯特·索洛（Robert Solow）才最终发现了问题的答案，他用一个简洁优美的方程式描述了新想法究竟是如何发挥作用的，揭开了经济增长过程中的一些重要谜团。
在索洛找到答案之前，经济学家不知道如何区分带来人均产出增长的两个因素。这是因为劳动生产率的增长（即每人每小时产出的增长）既可以是新发明（也被称为“技术进步”）带来的，也可以是“资本”（即机器、建筑物等）的增加带来的。
索洛简单假设，资本投入带来的利润即视为资本对生产率的贡献，在此前提下，索洛能计算出资本增加对生产率提高的贡献比例。他发现（美国在1909~1949年）这个比例只有1/8，其余7/8就是新想法贡献的。用索洛的话说，这里的“余值”源自“技术进步”。
这一系列简洁有力的计算改变了经济学家对于经济增长的理解。从此，没有人认为生活水平的提高是投资更多更大的工厂并雇用更多血汗工人带来的结果，比如19世纪曼彻斯特的纺织厂，或者今天孟加拉的纺织厂。简简单单一个公式就阐明了经济增长的原因。回到该公式诞生的时代，也就是20世纪50年代，用杜邦（DuPont）当时的理念来描述就是“……化学创造了更好的事物，让生活更美好”。
对后来人而言，这个公式其实预言了硅谷（一个在索洛模型提出25年后才逐渐出现在公众视野中的地名）这样的创造中心才是经济增长的原动力。由此来看，自由市场资本主义并不仅仅根据比较优势进行贸易，并在此基础上产生现今丰富的商品和服务；同时，它也通过应用新想法不断丰富商品和服务。
索洛余值与欺骗行为
索洛的计算和结论大部分是正确的。但是，索洛的理论也是一首经济学赞歌，反映了20世纪50年代经济学者的天真。索洛认为新想法会促使人们不断进步，但自从那时起，美国以及世界大部分地方已经发展出一个与索洛理论截然不同的观点。这就好比美国历史也总会有阴暗的一面：尤其是在对待美洲原住民、非洲裔美国人、西班牙语裔、亚裔美国人、女性和同性恋的问题上。本章开篇提到了《新世界交响乐》，其作曲者安东·德沃夏克（A n tonín Dvořá k）将黑人灵歌和美洲原住民舞蹈融入其中。
与此类似的是，标准的美国历史不再是一部筚路蓝缕、开拓进取的历史，也不再是那个尼克松在“厨房辩论”[1]中获胜的美国的历史。
这意味着，人们对经济增长的理解不像表面看来那么清楚。经济增长的指标（比如人均收入）也许准确地反映了经济变化，但是这些变化并不都是有利的。索洛余值反映了“技术进步”的说法仅仅是一个假设，这种假设反映了当时人们的普遍看法。现在，大家必须从一个更为广阔的视角更为仔细地审视经济增长。
我们认为，并非所有给人们提供更多选择的发明都是好的，我们将会通过接下来的三个例子说明有些发明是好的，有些则用心不良。
三项发明
脸谱网。电灯最好的设计之一就是有开关，它让你可以关灯。脸谱网也是可以“关掉”的，但是据我们在耶鲁大学采访的学生们讲，脸谱网的使用者们经常缺乏足够的意志力来关掉页面，即便他们明知不上脸谱网可以让他们更开心一些。
我们的受访者差不多都面临这个困境。受访者会畅谈使用脸谱网的直接原因。据他们所说，就是“用它来跟朋友聊聊天”，看看“信息”。但是随着谈话的深入，他们更为激烈的情绪会喷薄而出，显现出对脸谱网的爱恨交织的情感。脸谱网的首要作用并非如一开始声称的那样，仅仅是为了朋来友往，而是一个让人“获得心灵慰藉”的载体。通过这个载体，我们的受访者可以得到一种在别的地方很难得到的社会认同。
由于受访者对“赞”的渴求，他们对脸谱网爱恨交加。其中一名受访者告诉我们：“你不能总是把你家狗的照片传上去秀，因为这很无聊。在那里，要么搞笑，要么刺激，要么就真的要非常吸引人。”一位受访者表达了对“过去”（仅仅是一两年之前，在点赞风靡之前）的怀念之情。她义愤填膺地谴责点赞这种你死我活似的竞争。
我们在耶鲁大学采访中的发现与洪堡大学的一项研究结果是吻合的，后者的研究也是有关“脸谱网用户的情绪问题”。在我们的采访中，当被问及其他人为什么有可能会对使用脸谱网感到“沮丧和厌倦”时，大约3/5的人（86%的人）提到了社交原因，诸如“嫉妒”、“缺少赞”、“社交孤立”“，并且没有被邀请”参加活动等。在被问及他们上一次使用脸谱网是何感受时，30%的人提到嫉妒，这与洪堡大学受访者的反应形成鲜明对比。洪堡大学受访者只有1%的人承认有这种嫉妒的感觉。8
脸谱网是好还是坏？它只允许表达“赞”，但不允许表达“不赞”。这意味着只能获得正向的认同。有意思的是，我们没有一名受访者提到他们在给朋友点赞时是开心的。但是，脸谱网上的每个“赞”都是慷慨大方之举，这给点赞者和被赞者双方都带来了尊严和尊重感。我们的受访者也认为，脸谱网的虚拟世界也与真实世界强烈并积极地互动着，他们的脸谱网好友更多的是现实世界的朋友。实际上，他们对真实友谊的渴求也是脸谱网受欢迎的一个重要原因。如果你的所有朋友都泡在脸谱网上，不用脸谱网就好像不参加人人都会到场的派对一样。
脸谱网在哪里起负面作用，哪里就会有一个新发明。
脸谱网在哪里起负面作用，哪里就会有一个新发明。罗伯特·莫里斯（Robert Morris）和丹尼尔·麦克达夫（Daniel McDuff）是麻省理工学院的学生，他们开发出一款他们自称为“The Pavlov Poke”的软件。安装该软件后，如果你浏览脸谱网超过一定时间，你的电脑就会给你来个电击。9
处处排名。现在说说另一个创新（经济学家会称之为“技术进步”）的例子。考虑一下美国联合航空公司诱导消费者乘坐飞机所采取的方法。跟19世纪等级制的思路如出一辙，联合航空公司搞出了一箩筐的头衔和身份。在一架大型飞机上，登机顺序不仅仅取决于舱位等级（头等舱、商务舱、舒适经济舱以及经济舱）10；还取决于航空公司授予的“精英”身份：全球服务、1K、白金卡、金卡以及银卡会员。无论是他们自己的排名还是其他人的排名，人们对这些身份排名非常在意，对此，航空公司发明了一个绝好的欺骗方法：它们只需要在一旁静候，看着自己的客户历经千辛万苦累积里程数并拿出联合航空维萨卡，来获得航空公司创造的这些“精英”头衔。
我们就像看洛兹·查斯特（Roz Chast）的漫画一样看着这些人登机。这里补充一下，洛兹·查斯特是《纽约客》的漫画家，她用滑稽的表达方式画画，还用文字反映出这些人的真实想法。我们想看看，如果让她画出这一场景，会如何表达出当时全球服务会员和头等舱乘客对挤在空客飞机尾舱里的普通乘客的感受。反过来，我们也想看看那些普通乘客的想法。实际上，我们完成的（对耶鲁学生的）一些采访证实了我们对那些可能的文字框内容的猜测。其中一位受访者用“优越感”这个词说出了谜底。“有几次我真的坐了商务舱，对于能够优先登机，我暗爽不已。”她如此告诉我们。
当然，航班座舱的身份排名其实对生活影响不大。但是15年后，记者尼古拉斯·莱曼（Nicholas Lemann）写了一本书，涉及一项十分重要的排名：美国教育考试服务中心（ETS）的学术能力测试（SAT）。12在20世纪三四十年代，那时候只有参加了预备学校，比如艾塞特中学或者格罗顿中学，并且家在灯塔山（波士顿）的学生才较有可能上哈佛大学。当时的改革者们，也就是创立ETS和推动SAT的人，他们希望放宽入学条件，更多地注重“智力”，他们认为智力是可以通过测试测量出来的。13他们的创新生根发芽，（莱曼之后）拼成绩排名已经替代了拼家庭出身，成了新的标准，但这也不是没有问题的。一种新的“精英领导制”诞生了。实际上，一个人一辈子的归宿，甚至他的薪水，越来越取决于大学学位。没有这个学位，亚伯拉罕·林肯，哈里·杜鲁门，或者希德尼·文伯格，都毫无出人头地的机会。SAT本身在决定年轻人是否上大学或者在哪里上大学方面发挥了重要作用。现在，教育排名十分普遍。他们从小就开始了一场经济学家雷米夫妇所称的“幼儿竞争”（the Rug Rat Race）。14排名不只停留在SAT和高中里。大学自身会有排名15；大学学生有排名（尤其是如果他们准备深造的话）；大学教授发表文章的期刊也有排名16；教授也会有排名，排名依据就是他们在哪里发文章以及发表的次数。17 这些排名自有其作用。学生为了考试而学习，老师为了考试而教学，教授为了满足期刊发表的指标而搞科研，这些都造成了巨大的扭曲。但是，强调排名导致的其他问题可能比这些扭曲更严重。那就是，这些等级高的人往下看那些排在他们下面的人时心理上的扭曲，这不由让我们又回想起了洛兹·查斯特的漫画。大家已经看到了此等“暗爽不已”的副作用。过去，美国联合航空公司常常让带孩子的家庭优先登机。出于对同行乘客的尊重，美国联合航空公司将出台一项新规定，2012年4月，美国联合航空公司改变了政策，传统的做法不复存在。18 正如脸谱网一样，人们对教育排名有着一种复杂的情感。我们认为，大众更喜欢通过ETS来区分资质的社会，而不大喜欢以家庭出身为判断标准的社会。但是我们对这种注重排名的教育体制持保留意见，因为一个被认证为“精英”的人会对那些被视为“下等”的人抱有鄙视的态度，这种态度会伤害每一个人。大家真的喜欢自由市场吗？是的，但不完全是。
卷烟机。
在现代美国，如果要问哪些产品最容易引诱消费者上钩，则非以下四大瘾品莫属：烟草、酒、毒品和赌博。
在现代美国，如果要问哪些产品最容易引诱消费者上钩，则非以下四大瘾品莫属：烟草、酒、毒品和赌博。瘾君子真正的口味往往被瘾品本身所绑架：瘾君子消费的瘾品越多，他对瘾品的需求就越多。
如果我们将时光倒回到20世纪20~40年代，可以发现，吸烟在当时被认为是尊贵的事情。
一个著名的契斯特菲尔德牌香烟广告给出这样一幅场景：一位优雅的男士和一位迷人的女士浪漫地坐在海边，男人正在点燃一根卷烟，旁白是：“呼出我的风格。”
非流行病学的证据证明了癌症与吸烟的生物学联系。当格雷厄姆、温德尔以及他们的后继者阿代尔·克罗宁格（Adele Croninger）将卷烟焦油涂在小鼠后背上，59%的小鼠发生了病变，44%的小鼠得了癌症。12控制组小鼠则没有一只发生病变。奥斯卡·奥尔巴哈（Oscar Auerbach）及其合作者解剖检验了吸烟者和非吸烟者的肺部，他们发现吸烟者更易出现癌症前兆。13 听到这些
非流行病学的证据证明了癌症与吸烟的生物学联系。当格雷厄姆、温德尔以及他们的后继者阿代尔·克罗宁格（Adele Croninger）将卷烟焦油涂在小鼠后背上，59%的小鼠发生了病变，44%的小鼠得了癌症。12控制组小鼠则没有一只发生病变。奥斯卡·奥尔巴哈（Oscar Auerbach）及其合作者解剖检验了吸烟者和非吸烟者的肺部，他们发现吸烟者更易出现癌症前兆。13 听到这些坏消息后，烟草行业做出了自己的回应。烟草行业联盟（包括美国五大烟草公司）是形象包装的专家。之前，它们就已经将广告业中的精英吸纳进来。（我们的两位朋友拉斯克和奥格威正是其中一员。但是拉斯克在20世纪40年代就成为抗癌的领军斗士；14并且，当癌症与吸烟之间的关联变得清晰时，奥格威拒绝为卷烟做广告。）15烟草行业联盟转而求助伟达公关公司。16这个公司的任务就是讲述一个新故事，用来扭转公众从顶尖医学期刊那里得到的吸烟会导致癌症的观点。
烟草行业无法反驳那些表明肺癌病人比控制组病人更有可能吸烟的证据，也无法反驳证明卷烟焦油与癌症有关系的科学证据。
烟草行业无法反驳那些表明肺癌病人比控制组病人更有可能吸烟的证据，也无法反驳证明卷烟焦油与癌症有关系的科学证据。它们听从伟达公关公司的建议，做了一件巧妙的事情，制造了怀疑。就像我们将要在第十章提到的，金融家迈克尔·米尔肯（Michael Milken）意识到，公众很难区分两种“垃圾债”，烟草行业也意识到了这一点，同样的，公众也很难区分两名“科学家”。格雷厄姆、温德尔、希尔、道尔、克罗宁格、奥尔巴哈，以及其他人都发现了强有力的不利于烟草销售的证据。但是烟草公司知道他们能够找到其他“科学家”（尤其是在吸烟者中），他们会坚决指出吸烟与癌症之间的联系还没有“被证实”。他们设立了一个独立研究所，由独立的烟草协会研究委员会运营，受到一个独立的科学咨询委员会（SAB）监督。
伟达公关公司正是通过把利特尔以及有同样想法的人拉进科学咨询委员会和烟草协会研究委员会，重新“阐释”吸烟与健康的关系，从而为烟草行业开脱。
伟达公关公司正是通过把利特尔以及有同样想法的人拉进科学咨询委员会和烟草协会研究委员会，重新“阐释”吸烟与健康的关系，从而为烟草行业开脱。这样做的结果是，带来了一场关于吸烟是否导致癌症的“科学论战”。哥伦比亚广播公司著名的调查栏目的记者爱德华·R·默罗（Edward R. Murrow）安排了两场关于“论战”的节目，利特尔和温德尔都接受了采访。无论证明“地球是圆的”（吸烟导致癌症）的证据多么有力，电视节目里都会把它与“地球是平的”（吸烟不会导致癌症）的证据放在一起比较，显得二者难分胜负，同时，默罗在整个节目中竟然烟不离手。
这些关于吸烟是否有害健康的辩论最终导致了一份历史性文件的出台：《1964年卫生总署报告》。该文件的结论不再模棱两可，它明确指出，吸烟有害健康。该报告代表了美国政府的官方立场，用通俗的语言来说，吸烟太蠢了；用官方语言说，卫生总署的研究表明，吸烟危害您的健康。23
自从该报告发布以后，反烟草运动在社会上轰轰烈烈地开始了，并与烟草行业联盟抗争了50年。但烟草行业联盟并非全盘皆输。在美国，受言论自由的庇护，烟草行业联盟已经能够规避不利于烟草销售的包装规定；与美国相比，澳大利亚要求卷烟的包装要展示令人感到恐惧的图片，比如肺癌患者的肺部照片。
根据美国国民酒精依赖及其现况的流行病学调查（NESARC），男性青年（18~29岁）中有13%表现出“酒精依赖”
酒精依赖对于他们的影响并不仅限于青年时期，因为这是一种慢性的削弱生理和心理功能的疾病。
令人惊讶的是，瓦里恩特指出酗酒对人格有不利影响。早在哈佛大学的这项研究之前，精神病学家就关注了酒精与人格的关联，他们普遍认为，酗酒在很大程度上是由不幸的童年所导致的。在这个非常弗洛伊德式的观点看来，这是糟糕而冷酷的父母催生出来的自然结果。精神病学家们对此观点有极为充足的证据：他们常常看到那些酗酒者在沙发上讲述他们悲惨的、受虐的童年经历（也许是精神病学家诱导的）。但是哈佛大学的这项研究中还包含了一个重要且独特的发现。在研究一开始，资深的采访人不但询问了学生关于自己童年经历的问题，他们甚至还访问了学生的家庭，采访了学生父母。这些过往采访表明，酗酒者与他们不酗酒的同辈们相比并无差异。相反，数据表明，正是酗酒本身改变了他们的人格，将他们变成如今这个满腹牢骚的人。46瓦里恩特得出了一个更为一般性的结论：酗酒剥夺了酗酒者与他人亲密相处的能力——他将这一能力看作不酗酒者更幸福的原因所在。此外，酗酒不仅仅危害酗酒者本人，还同样伤害着他的妻子和孩子。这些结果在深入的精神病学访谈中被揭示出来。这个结论同样可以通过冷冰冰的统计数字得出，夫妻双方有任何一方酗酒都会导致更高的离婚率。