我眼中真实的美国医患关系 | 金焱看美国
文 |《财经》特派记者金焱发自华盛顿
编辑 | 苏琦
北京民航总医院伤医事件触目惊心。这宗发生在2019年12月24日晚上的刑事犯罪，其残忍程度超出了大多数人的心理底线。中国仍然存在的医患关系紧张，医疗体制的种种弊端、医保制度的各种掣肘，都以喋血的极端形式呈现在大众面前。
我认识一个媒体编辑，每当中国社会有重大血案发生，他在第一时间的反应就是嘱咐记者，赶快去查美国这些类似血案，看看异同，看看处理，学学经验。于是，这几乎变成了一个报道定式。在此次北京民航总医院杨医生遇害数日后，媒体忙于还原案发过程，还原杀人者孙文斌是谁；另外一些爆款文章的标题则是美国经验，诸如“我亲眼目睹的美国医闹”一类的。
专业人士说，医疗的便宜、服务和高效是不可能的三角。我在网上看到一个广泛传播的贴子说，中国选择便宜和高效，结果是医生高强度工作，门诊每个病人三分钟，手术后尽可能早出院，病床极度紧张。美国选择了高效和服务好，结果是昂贵无比，普通家庭医保费用接近房租，叫个救护车就能破产，医保是最重要的政治议题之一。加拿大选了便宜和服务好，结果就是慢慢等，慢慢排队。贴子最后问，一个大国，能实现又便宜又高效还能跟去东莞酒店一样舒服的医疗体系，现实中有吗？
恰巧我在美国生活了有七八年，加拿大有亲戚朋友，家人和朋友在国内的医院当医生，有更为切身的解读。所谓便宜高效和服务都是三个国家对比而言，钱花到位了，服务肯定好，这和国度没什么关系。高效的问题：美国的高效和中国的高效在某些方面比就是低效，美国比加拿大，高效来的更有含金量。
在过去的十年中，中国和美国的国家大计中，医改都是重中之重，都植根于庞大的人口基数和雄心勃勃的计划，却处于不同经济发展阶段，都面临着利益博弈下的推进难题。十年过去了，中国人对中国的医疗体制出离愤怒，美国人对美国的医疗体制也怨声载道。
但换了场景，换了体验，没有什么可以一概而论。我记得我的英国富人朋友在中国看病，赞不绝口。他们称赞的是高效和没有废话。我的一个要去非洲出差的英国朋友Andrew在北京打疫苗。他告诉我，“去了三下五除二，手一伸，疫苗一打就完事，这要是在英国，医生废话一车，哎呀，你去非洲呀，哪个国家呀？好让人兴奋呀……，这要在中国十个人的疫苗都打完了。”
我认识一个美国朋友，对美国和中国的医疗都有深入观察。他从更专业的角度对我解读说，中国看病不便宜，不高效，没有质，只有量，病人医生均不满意，医患矛盾尖锐，势同水火；美国和加拿大基本保证了质，量上不为主，医患之间相对理解和谐。医患矛盾和问题也有，但保险起了杠杆作用，基本上达到了平衡。
（美国若出现医患矛盾升级，律师和双方各自的保险公司是出面解决医患直接冲突的主要途径。图：金焱）
我的美国医患关系简史
我报道过美国的医改，因病去过美国的急诊，专家门诊等等，有着特别的体会。简单说，我牢骚满腹。
我在美国是有医保的。特朗普上台后的三把火中，废除和取代“奥巴马医保”是其中的一把大火，现在还没烧完——他希望在本质上终止奥巴马医保，但历经四年的努力后未能如愿，现在推到了2020年大选后审议。
达拉斯国际健康服务集团首席执行官邵新立对我解释说，奥巴马医改的出发点是好的，但推行困难，多数医院和医生都不接受，结果越来越不好用。原因在于，它强制性购买，违反了美国人所谓的自由决定；其费用逐年增加，低收入人群也有怨言；同时美国市场其他商业医疗保险已较成熟，中产阶层不愿选择；同时报销比例偏低，医院和医生不愿选用。
去年我在单位报销医保时，财务询问为何我在美国的医保一年涨幅很大，而这正是人们对奥巴马医保不满的一个方面：保险价格连年飙高。一些在美国的华人挺奥巴马医保，因为他们的父母曾属于美国那15％的无法享受医疗保障的人群，奥巴马医保让他们能享受医保。我就见过华人子女谆谆告诫他们的父母，在美国住院一定要签父母自己的名，然后一走了之，否则天价医疗费付不起。
（人们需要看一部电影而不是一张快照，才能准确解析美国医保背后错综复杂的利益格局。
图：
金焱）
但不管怎样，美国的医保确实在某种程度上缓解了我的不满，没有把我逼上医闹的地步。
几年前，我第一次在美国就医的经历，直接就进了急诊室。
话说我刚到美国时，延续了不愿意往脸上抹化妆品的恶习，包括防晒霜。一张裸脸享受着美国强烈的日晒。半年后一天早起突然发现，脸上的皮肤像鳞片一样层层脱落，嘴角溃烂，脸部刺痛难忍。给一个美国朋友打电话，她建议赶紧打车看急诊，别忘了带本书——那天是周六，她说急诊会很慢，那些枪击案一类的病人会排在我前面。
查了离我最近的医保覆盖的医院后我立刻打车去就诊。急诊室静的像午夜后四星级宾馆的大堂，装饰风格也像极了星级宾馆的大堂。等待期间，我在微信上和当医生的家人沟通，他们告诉我是日光过敏。果然见到急诊医生等了三个多小时。他问我，你觉得你的脸是什么问题？我回答说，我一直不抹防晒霜可能造成了日光过敏。急诊医生离开，过一会儿再回来，给我吃了三片抗过敏药，把我打发回家了。
回想起来，我感受到好的服务了吗？没有，包括病因都是我说的。我感受到高效了吗？没有，从到急诊到离开用了大半天的时间，99%的时间都是在等。有多贵？我后来收到的帐单高达500美元，用了数月与保险公司循环往复地抱怨，最终不了了之。
一个月后，一个马里兰大学的犹太教授听了我的故事后，非常上心发给我大华府地区皮肤科的顶级医生名单。按他的建议我预约了顶级名医的第一位，一约就约到了二个月后。期间家人给我的方子很好使，日光过敏在见到顶级名医时已基本愈好。顶级名医进来看了我一眼，说，“皮肤科是视觉科学，我只看到一张姣好的脸，等你病情复发时再来吧。” 二个月等来一句金句，让我在医保之外自付了300美元，挂号费加诊治费。
那之后我突然明白为什么无论白天还是黑夜，华盛顿的大街小巷都是跑步锻炼的人，能不见医生还是不要见的好。我的好多美国朋友对中国的中医，中国的营养学等非常感兴趣，他们对美国的医疗体系失望至极。
我的领悟并未阻挡我继续被迫见医生。三年前，因脖子后面一个指甲大小的皮肤持续痒，我找到毗邻华盛顿的贝塞斯达（Bethesda）的一家诊所，因是美国国家卫生研究院的所在地，人们相信这里的医疗水平很高。
给我看病的皮肤科医生有40年从医经验。一通检查后他大惊，说从医多年首见如此病状，立刻推荐我到附近一个大医疗机构的过敏专科，并打电话找了他的熟人，让我立刻就诊。过敏专科医生检查了一下突然起身离开，再回来已经手套，口罩等武装到牙齿——他怀疑我得了传染性皮肤病。我立刻抗议说，自己学习了很多皮肤病的相关知识，他说的传染病和我的症状完全不符。过敏科医生大手一挥手，打断我说，咱先按这个传染病治，不行再换方案，并嘱咐我把我的衣服、床具都销毁以防反复传染。
我按医嘱买了药膏涂在患处，按他的话，三天后一洗澡，就全好了。三天后我一洗澡，不是全好了。相反，病从指甲大小扩散到全身，大小红斑让人目不忍睹，钻心之痒像酷刑一样日夜难熬。家人看到照片果断让我回国治疗。讽刺的是，在美国最先进的医疗机构无法治好的病，最终哈尔滨一个乡镇企业工厂的皮肤科医生药到病除。问乡镇医生到底什么疑难杂症，他呵呵一笑，这不就是湿疹吗？
最近一次和美国医生打交道是因眼疾。我的左眼持续一年发红，没有任何其他症状。重复之前的经历，找美国比较高端的眼科专业医生治了一年，没有找到任何病因，医生最后扔给我一句话，可能是身体不接受某种物质，表现在左眼上，但不表明这种物质不好，只是身体排斥。最后我放弃了再去见眼科医生，自己点了些眼药水，慢慢就好了。
美国没有杨医生
美国的科学技术相当成熟、医疗条件相当优越，但我不知道如果我家人不是医生，可以随时从中国给我最专业的咨询和帮助，我的人生又会是怎样的际遇。
媒体报道说，杨文和她同事受到患者家属人身威胁后，不是没向医院上级部门反映，还报了警。民警为此事来医院进行过一两次调解，家属态度很差，几兄弟性格都特别暴躁，“说话就跟干仗一样”，最终不了了之。
想想我在美国的就诊，误诊甚至危及生命也发生过，但不可能想去医闹，更简单地说，美国就没有医闹。如果患者行为过激，不但可以上患者黑名被拒绝治疗，警察随时伺候。
这并不是说美国医生/医院与患者没有矛盾。我的美国朋友Elena在马里兰的一个大医院里当护士，她告诉我，医患矛盾危胁是一直是执业的重大风险，尤其是在急诊部门和重症监测治疗病房（ICU）。他们有各种患者安全的认证及评估，这在医院的管理中处于核心地位。
同时美国真的发生医患关系升级，有第三方出来应对矛盾，比如患者和医生各自的保险公司，再不成找律师打官司。美国保险公司应对矛盾是一个好办法，但却无法照搬到国内，国内商业医疗保险屈指可数，完全不成气候，政府保险又控费卡死，非常困难。
（据统计，目前美国医疗事故官司的赔偿数额 50%以上超过 100 万美元。
）
邵新立的建议是，中国应加大基础力量的建设，医院应该做好做精，体现公益性而非逐利，分级诊疗系统应该做好做广，体现覆盖面，这样或许可以从根本上解决这些问题。
美国用警力伺候的办法也不能照搬到中国，一方面中国警察没有美国警察那么大的执法权力和力度，人们还担心，搞不好弄巧成拙反而更增加了医患双方的不信任。
我知道美国每年有成千上万的美国人到别国寻求医疗资源，一个名词“医疗旅游”应孕而生。其最主要的原因就是美国高企的医疗成本，让美国人海外求医更切实际，往往旅游费用和医疗费用叠加也比在美国看病便宜。而美国的移民，尤其中国人回国接受医疗保健再普遍不过。美国政府分析说，医疗旅游的人群中，除了成本因素外，有些美国人是去接受美国不能提供的程序或疗法，美国人出国最常见的医疗选择包括整容手术，看牙医和心脏手术。
美国历史上历次由政府主导的医改都有成本控制的内容，以平衡持续扩大医保受益面的影响，但每次这类控制成本的医改均以失败告终。几年前我写美国医改时，就总结美国医改失败的原因主要是采取了固定价格的思路。美国政府一直试图对医疗费用报销比例进行封顶，由此导致医疗机构进行更多次的治疗行为，甚至对患者采用更昂贵的、受制约较少的治疗方法。这种持续扩大医保受益面，而又试图限制成本的做法，无疑像是在吹气球的同时还拼命挤压气球，结果只能是气球畸形膨胀。
在中国，公立医院则在创收和避免医保惩罚夹缝中艰难前行。北京民航总医院此次发生的血案就牵出了这个症结。媒体报道说，孙某氏这类高龄、全身多并发症的晚期癌症患者，在医保和医院考核机制的双重紧箍咒下，是各大医院的“烫手山芋”。孙某氏使用的是北京城镇居民医保，到了年底，各大医院担忧医保额度被用完，在住院病人的选择上极其谨慎。像孙某氏这种明显可能极大占用医保额度、治疗希望渺茫的病人，医院住院部往往不愿接收。即使接收这样的病人，住院天数也限制在15天内。一些患者被称为“候鸟病人”，辗转于各大医院的住院部。而一部分无法“住院”的病人，往往会被送到医院急诊科。这家医院不接收的住院病人，也是先转到下一家医院的急诊科，由急诊科再转到住院科室。急诊科，由此承载了医患关系的不可承受之重。
美国于1966年推出了联邦老年医疗保险（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。前者惠及65岁以上的老人，后者惠及低收入人士和儿童。美国政府通过联邦政府和各州政府的转移支付，实现对中低收入人群的补缺式保障; 另一方面，采取国家政策支持和市场调节方式，通过政策激励引导民众购买商业长期护理保险。低收入的老年人如果无力承担医保的自付费用，美国政府允许其同时申请低收入医疗补助保险（Medicaid）。Medicaid保险可帮助支付 Medicare医疗保险的费用。
我认识的一些美国中产阶级的老年人很少抱怨看病难，住院难的问题。即使如此，美国近年来，医疗机构积极推动善终服务，以减少医院死亡人数，这使美国家居死亡人数最近首次超越医院，在家中善终成为大的趋势。
美国富力药业（Fleda Pharmaceuticals Corp) CEO王杨（JOHN WANG）毕业于国内医学院校，他很庆幸他没有从医。看了孙文斌杀医案的报道后，他的感触是，社会体制不健全，一些人生活贫困，医疗无法得到保障，极端的情况下会将内心的愤怒与不满撒向周围无辜的人。
在一些专业人士看来，国内医患矛盾越来越尖锐，多年工作与努力基本无效无解，各方利益与管理混乱，没有任何实质性进展。
我印像很深的一个细节是，北京民航总医院的医生回忆说，孙一家人不接受疾病、不接受死亡，每天都会因为细微病情变化和怀疑医生用药，不停吵闹、辱骂、威胁。而在美国的新趋势是，美国人更愿意讨论死亡和临终安排。
美国有研究表明，在家离世费用较医院低。2016年AARP的研究表明由父母、配偶、亲友等提供的家庭照顾约有370亿小时，价值4700亿美元。另外可让死者在熟悉环境、亲人和宠物陪伴下离开，获得更大安慰，也更为平和。
邵新立认为美国的经验十分值得学习与推广，如果一些矛盾国家暂时解决不了，为何不让老百姓更务实一点？他说，在家待着，少去医院，这当然是解决医患矛盾的良方，当然，中国的分级诊疗体系要建立起来，让全科医生来管理与指导老人的健康与教育，不啻为一个完全可以实施有效方法。
根据2019年最新一期《新英格兰医学杂志》的研究表明，美国自20世纪早期以来的数十年里在家中自然离世的人数首次超越在医院死亡的人数，反映在家善终逐渐成爲大趋势。杜克大学（Duke University）公共政策研究生克罗斯（Sarah H. Cross）和波士顿退伍军人医疗系统（VA Boston Healthcare System）医生华拉殊（Haider J. Warraich)研究了美国疾病与预防控制中心（CDCP）与国家卫生统计中心的数据，结果表明2003年全美约有905,874位医院死亡人数，占总死亡人数的39.7%，而2017年这一数字下降为764,424，仅占29.8%的死亡人数，而居家离世的人数则从2003年的543,874(23.8%)上升为788,757(30.7%)。另外研究还发现，有20.8%人在护理院（Nursing home)离世，数据呈现下降趋势，而选择善终宁养院（Hospice）为人生终点的比例则显著增加（自2003年的5395增加为2017年的212.652，占8.3%）。
俄亥俄州非牟利医疗系统OhioHealth专责善终和纾缓治疗（hospice and palliative care）的副总裁梵高藤（Charles von Gunten）相信，随着美国人更愿意讨论死亡和临终安排，在家善终的人数会继续上升，并称很多长者都希望在家中走完人生。
迈亚密大学老人医学中心（Miami University’s Scripps Gerontology Center）研究员阿普尔鲍姆（Robert Applebaum）指出，并非人人都适合相同的临终安排，建议人们及早打点生前事，确保自己的意愿能够实现！
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