假阴性，新冠肺炎核酸检测逃不开的问题
编者按：
据新京报今日报道，某医院出现一名3次咽拭子检测均为阴性、通过下呼吸道样本才确诊“新冠肺炎”的患者。
而据南方周末《谁是“假阴性”新冠肺炎病人》报道，在杭州一所医院，有个病人测了6次核酸都是阴性，直到第7次才测出阳性；刚刚逝去的李文亮医生共查了3次核酸，第一次结果未知，第二次为阴性，第三次才为阳性，而这离他起病已过去了23天。
核酸检测的假阴性率这么高，为什么还要使用？有哪些因素与“假阴性”有关呢？一位正奋战在一线的检测人员写下了她的看法。
什么是新冠病毒核酸检测？
病毒有遗传物质。这次的2019新型冠状病毒的遗传物质是单链RNA，这是它最核心最明确也最准确的标志。我们检测到有这个新冠病毒的核酸，那么，就肯定能说明，的确是有这个新冠病毒。这也是它被作为给感染病人确诊的金标准的原因。
要是不用这个作为金标准来确诊，会出现什么问题呢？在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版里，对鉴别诊断，是这样写的：
主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。
由此可见，要是不上核酸检测，只用患者的症状和CT诊断，是会出现很大的误诊的，会把很多本来不是新冠感染的患者纳入新冠感染。
要是被纳入的话，和其他新冠患者在一起，就会发生交叉感染了。这是一个很大的问题。
而根据我现在所在这里医院的情况，疑似患者里不是新冠感染、而是其他感染和其他疾病的概率并不低。我不知道其他地方情况怎么样，我这里的这个医院，他们对所有疑似患者全都是单人单病房隔离治疗，这样来防止交叉感染；而对所有疑似患者（从症状和CT判断的疑似），只要没查出核酸阳性，也会不断采样，我们检验会一直做这个人的样本。所以，那种担心核酸一直检测不出阳性耽误治疗的，也不用担心，因为患者早就根据症状和CT结果纳入了治疗。
当然，这只是我所在这里医院的情况，我对其他医院的情况并不了解。有其他地方的同行老师，希望可以帮我补充你们那边的情况。
但根据如今最新版的诊疗方案，上述做法是诊疗方案里规定的做法，也就是都要达到的。要是没达到，也要想尽办法达到。
新冠病毒假阴性是怎么造成的？
既然要用核酸检测阳性来做金标准确诊新冠，那么，这个核酸检测就万无一失吗？会不会出现很多假阴性（患者是新冠感染，但是核酸没检测出来，报告阴性）？
答案是让大家失望的：核酸检测不是万无一失的，假阴性存在，而且概率不低。（好在我这里即使是假阴性患者，按照方案，也是在纳入治疗的，后续也是一直在采他们的样本做核酸检测，会检测到患者出院为止。这个核酸检测的假阴性问题，不会耽误患者的治疗。）
至于为什么新冠病毒核酸检测会假阴性，这包含好些方面，我一一说明。
试剂盒检测限问题
并不是只要有一个病毒，试剂盒就能检测出来，只有当采到的患者样本里的病毒量达到某个值的时候，才能检测出里面的新冠核酸。
举个例子，假如我们从几千米外去看前面一个地方，那里站着一个人，我们肉眼看不清楚那里到底有没有人，或者那到底是个人呢，还是一只猫猫呢？
但是要是那里不是站着一个人，而是站着一千个人，那我们就看得到了。
检测也是，一个病毒检测不出来，那要是有一千个病毒，那就检测出来了，这就是检测限。
这是检测原理所决定的，不受人的主观意愿改变。
（我本来不会解释这个的，会解释是有个朋友问我这方面的问题后，说，你们这个核酸检测做得太差了吧，居然会有假阴性，我：……）
虽然所有试剂盒都会存在这个最低检测限的问题，但根据试剂盒的好坏，这个检测限有高有低，在其他指标相同的情况下，检测限越低的试剂盒，就越好。
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患者样本问题
根据上面试剂盒检测有检测限问题，那么，采到的患者的检测样本，里面病毒越多，就越容易检测出来，但是，要达到这个标准，其实并不容易。
A. 受病毒自身特性及其导致的患者病程影响
参考王辰院士的解释，我们现在还不清楚这个病毒的病程，这些需要临床医生大规模的数据总结，才能找到规律；而且，有了规律，也可能不同患者情况也有所不同。
患者感染病毒后，病毒根据病程在身体里的情况如何（上呼吸道、下呼吸道、粪便、血液，我还看到有人提是否检测精液里有无病毒），量是多少，和症状有什么关联，到现在为止，我没看到这方面的报道和论文。如果已经有了，有人看到麻烦发给我，我要赶紧学习。
由此，要是患者所在的病程携带的病毒本身量就很少，那么，想要采到足够检测的量，就不行。当然，要是患者携带的病毒检测不出的话，也说明了一个问题，这个患者的感染性也会相对较低。
这里也解释了之前很多朋友问我的一个问题：为什么有些患者前期没检测出，检了三四次才检测出了。那是因为之前患者的样本里病毒含量太低，或者就是没有，所以没检出。
B. 受采到的患者标本的影响
根据《新型冠状病毒实验室检测技术指南》，对检测标本采集，标本的种类里有上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物），下呼吸道标本（深咳痰液、呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺泡灌洗液、肺组织活检标本），血液标本，血清标本，后来又增加了粪便、肛拭子。
在出这个指南的时候，做检测的老师就发现一个问题：我们做检测，但是样本是由门诊/临床部门采集，检测部门肯定希望标本很好；但采样部门面对患者，不一定可以采到好的标本。
那些标本里，下呼吸道标本是最好的，病毒多，最易检测出来，但现实情况是，基本上都是上呼吸道标本（比如新京报报道里出现的咽拭子）。因为上呼吸道标本更好采，对采样的护士和患者都更方便；但因为上呼吸道标本里病毒少，检测就不容易检出阳性。
要是上呼吸道标本结果为阴，这种患者的感染性相比较检测阳性患者的也会低一些。
C. 受到标本保藏、运送等的影响。
这个新冠病毒是单链RNA病毒，它容易死亡和降解。在采到标本后运送到实验室检测的过程中，要是没有低温保存，在路上的时间又很长，那么，病毒若是死亡并核酸降解，自然就不容易检出阳性。
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受到检测过程的影响
出于生物安全的考虑，保护从事检测的工作人员，基本上会先将病毒进行高温灭活后再做后续实验。但是这个灭活后再检测的过程，也会让阳性率降低。
我们这边实验室现在也很矛盾，一面是检测人员的安全，一面是检测阳性率，要怎么抉择？我们现在是不高温灭活，直接做。我们自己也和灭活后再检测做了对比，不灭活，直接提取RNA，阳性率要高一些。
但这对检测人员的生物安全的影响，自然也是不言而喻的。
检测中除了第一步灭活的影响外，后续提取RNA和PCR过程，也会因不同操作人员或者使用的试剂以及设备的不同，而产生一定的影响。当然，这些都是在可控制范围内的。
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结果判读的影响
做完检测后，还需要对结果进行判读。
对如今新冠的核酸检测，主要有两个方法，一种是RT-PCR试剂盒检测，一种是测序。因为RT-PCR更快，所以现在大部分都是使用这个方法。
RT-PCR采用的检测特异性区域主要是3个：开放阅读框1ab（open reading frame，ORF1ab）、核壳蛋白（nucleoprotein，N）、包膜蛋白（envelop，E）基因。美国CDC给的是，ORF1ab特异性最高，是确认靶标；N是附加确认靶标；E是一线筛查靶标。（这段看不懂，也不影响理解。）
这里要怎么对结果进行判读，也会因为各实验室标准不同而有一点差异。但大家不用担心，在这种结果上存在任何疑虑的，样本基本上都会重做，或者让重新采样再做。
由以上可见，这个核酸检测出现假阴性的问题，是不可避免的。但是，整个完善的诊疗以及检测系统，能把漏子都堵上。当然，这是在医疗资源足够，又质控得到保证的情况下。
你可能听说过，前几日，武汉大学中南医院影像科副主任张笑春在网络上发出呼吁：建议以 CT 影像学检查阳性替代核酸检测阳性，作为目前临床确诊武汉新冠肺炎的主要依据。
但正如本文开头所说，CT检测也会出现多种问题。详细分析，可见果壳此文。
参考资料：
[1] 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第五版
[2]《新型冠状病毒实验室检测技术指南》
[3]《2019新型冠状病毒相关实验室检测生物安全指南》
另外推荐阅读《新型冠状病毒肺炎防控方案》，都是可以在网上查到然后看到的。
作者：南枝
编辑：Luna
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