DCWriter 电子病历文档编辑器的 电子病历功能规范对照表

DCWriter 电子病历文档编辑器的 电子病历功能规范对照表

 

DCWriter能实现国家制定的《电子病历功能规范》中的针对病历文档编辑器而制定的大部分功能需求，主要有：

 

电子病历功能规范条款	DCWriter实现情况
第九条第二点：对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。	在保存电子病历文档时，编辑器能在文档中保存当前操作员的编号、姓名、保存时间、说明信息等内容，多次保存将产生多条历史记录。
第十条第一款第一点：支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理，并采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料。	DCWriter能将文档存储为XML或RTF等公开格式的文件。
第十条第一款第五点：具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。	DCWriter提供向上和向下兼容性，新版本的编辑器能加载旧版本保存的电子病历文档。
第十条第二款第一点：以适当的方式保存完整医疗记录，能够以原有样式再现医疗记录。	DCWriter能加载电子病历文档并能完整的展现出来。
第十三条: 为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录正确地与患者唯一标识号码相对应。	创建和维护患者标识号码是应用系统的功能。DCWriter支持向电子病历文档插入自定义附加数据，这些数据就可以是患者标识号码等信息。这样病历文档就能和患者编号相对应了。
第十四条第一款第一点：为患者（含急诊或其他情况下身份不确定的患者）创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。	电子病历文档中能附加患者号码，这样病历文档就能和患者编号相对应了。
第十四条第一款第二点：为每位患者电子病历创建唯一的主索引，并记录患者基本信息（应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等），并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善。	患者基本信息应该是应用系统维护。 电子病历文档中可以插入对这些数据的引用，DCWriter在加载文档时能更新这些引用，从而获得和显示应用系统中最新的患者信息。
第十四条第一款第三点：提供电子病历主索引自动查重功能，按照患者基本信息记录对系统可能存在的重复记录给予提示并由人工确认。	电子病历文档能附加上主索引编号，应用系统据此能实现该功能。
第十五条：提供电子病历自动查重功能，能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联，通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。	电子病历文档可附加患者标识号码，应用系统可以据此实现该功能。
第十九条第二点：提供以自由文本方式录入诊断（或主诉）、手术及操作名称的功能。	DCWriter能使用下拉列表的方式辅助快速录入诊断等具有大量可选项目的数据，也可以用自由文本方式进行录入。
第二十条第一款第二点：提供以自由文本方式录入诊断、手术及操作名称的功能。	DCWriter支持自由文本方式录入。
第二十条第二款第二点：提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能。	DCWriter支持附加任意数据，应用系统可以据此实现该功能。
第二十三条第二点：提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能，对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息。	DCWriter支持电子病历文本操作印痕的保存和显示，能记录操作时间和操作信息。
第二十四条第一款第一点：支持各类型病历资料录入与编辑的功能。	DCWriter支持。
第二十四条第一款第二点：提供按照病历类型、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。	DCWriter提供接口，应用系统可以根据需要从多个文档中抽取部分内容，然后组成一个新的病历文档。
第二十四条第一款第三点：提供自由文本录入功能。	DCWriter提供仿MS Word的用户体验，能自由录入文本。
第二十四条第一款第四点：提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。	DCWriter能在病历文档中附加患者标识信息，并提供接口，在复制粘贴操作中提供数据过滤的功能，应用系统据此实现该功能。
第二十四条第一款第五点：提供模板辅助录入功能，可以按照住院病历类型、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。	应用系统可以调用DCWriter，在一个病历文档中完整的插入另外一个病历文档的内容，从而实现病历文档模板功能。
第二十四条第一款第六点：提供为医疗机构定制各类型住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。	DCWriter支持页面设置。
第二十四条第一款第七点：提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。	电子病历文档可以附加数据，应用系统可以向病历文档附加操作状态数据，据此实现该功能。
第二十四条第一款第八点：提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。	DCWriter提供痕迹保留、审阅标记等功能，应用系统据此实现改功能。
第二十四条第二款第一点：提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。	DCWriter能在电子病历文档中插入对外部数据的引用。编辑器加载病历文档时能从应用系统获得数据更新文档中的引用，从而在文档中显示应用系统中最新的数据。
第二十四条第二款第三点：提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。	DCWriter提供对文档输入域的自动的和手动的数据校验功能,应用系统据此实现该功能。
第二十四条第二款第四点：提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。	DCWriter提供所见即所得的文档内容编辑界面，显示和打印结果一样
规范第二十四条第三款第一点：提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。	DCWriter支持在文档中插入图片、表格，表格支持单元格的任意横向合并和纵向合并，支持表格套嵌表格，支持标题行。
第二十四条第三款第三点：.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、疾病名称、药物名称、手术名称、护理常规名称等.	DCWriter的文本输入域具有下拉列表方式辅助快速录入的功能。
第二十四条第三款第四点：提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。	DCWriter支持结构化的存储，输入域的内容能和其他普通文本内容区分开来。
第二十五条第一款第一点：提供病历记录的修改和删除功能，并自动保存病历记录修改的痕迹；对已确认完成的病历记录进行修改时，系统自动记录修改内容、修改人、修改时间。	DCWriter支持痕迹保留功能，应用系统可以据此实现该功能。
第二十五条第一款第二点：对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。	DCWriter支持三级查房权限控制，应用系统可以据此实现该功能。
规范第二十五条第二款：提供病历记录禁止修改的设置功能。	DCWriter的文本编辑器可以设置为内容只读，可以实现该功能。
第二十六条第二款第一点：提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。	DCWriter支持单选、多选、必填项、填空、不可修改文本等功能。
第二十六条第二款第二点：提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。	DCWriter中的输入域支持绑定到数据源，应用程序也可以编程方式设置文档输入域的内容。
第二十六条第二款第三点：提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。	DCWriter支持订制的录入方式、取值范围和数据校验。
第四十二条第一款：提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件。	应用系统在DCWriter的支持下即可实现该功能。
第四十三条第三款第二点：提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。	DCWriter支持痕迹保留功能。
第四十四条第一款第一点：提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能，打印格式符合卫生行政管理部门对纸质病历的相关要求。	DCWriter支持页面设置和打印。
第四十四条第一款第二点：提供电子病历记录按照最终内容（不含修改痕迹）打印的功能。	DCWriter支持整洁打印。
第四十四条第一款第三点：提供电子病历打印预览、接续打印功能。	DCWriter 支持连续打印。
第四十四条第二款第一点：提供将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能。	DCWriter支持将多个文档放在同一个打印预览界面中显示和打印。
第四十四条第三款第二点：提供将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。	DCWriter能将文档保存为XML、RTF、HTML格式。