新冠肺炎营养治疗有了“定制版”，专家详解营养方案
科学合理的营养膳食能有效改善营养状况、增强抵抗力，有助于新冠肺炎的防控与救治。《湖北省新型冠状病毒肺炎医学营养诊疗专家共识（试行版）》于2月17日正式发布。该共识由华中科技大学同济医院牵头，联合湖北省医院协会临床营养管理专业委员会、湖北省临床营养质控中心和湖北省营养学会临床营养分会制定，同济医院临床营养科起草，经湖北省临床营养专家团队认真审核修改完成。
据了解，该共识参照国家卫生健康委相关文件以及学会相关指南制定而成。该共识起草专家、中国营养学会临床营养分会副主任委员、华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科主任姚颖教授表示，该共识仍处于边实践边探索的试行阶段，是“特殊时期采取的特殊办法”。目前，各地均已在新冠肺炎的治疗中逐步开展营养治疗，而该共识更像是湖北省的“定制版”，针对湖北的特殊情况而制定。“要边实践边探索，根据实际掌握的最新情况随时调整完善共识。”
营养评估是首道程序
姚颖介绍，无论是方舱医院收治的轻型患者还是华中科技大学同济医学院附属同济医院中法和光谷院区收治的重型及危重型患者，从临床上看，这些患者起病时普遍存在食欲不振、恶心等消化道症状，而且重型及危重型患者往往需要呼吸机治疗，进食困难，所以营养干预很有必要。
营养干预的切入点首先就是营养风险评估。《共识》建议，新冠肺炎患者于入院24~48小时内要进行营养风险筛查，重点关注患者过去1周膳食摄入情况，胃肠道症状和大、小便，近期体重变化以及是否存在低体重（BMI<18.5）情况等，以便综合评估患者营养状况。
营养风险评估的工具则是NRS2002营养风险筛查表。姚颖说，该量表最基本的功能是筛查，由营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分三部分组成。如果总评分大于等于3分，那么表示该患者存在营养风险，需要立即进行营养支持。如果总评分小于3分，那么需要一周之后再次评估，继续观察。
“进行营养风险筛查无形中也增加了医务人员的工作量。即便如此，克服困难也必须要做，特别是对那些重型和危重型患者。整体来看，营养治疗应该及早关注，尽快实施。”姚颖表示，考虑到湖北省疫情的特殊性，患者多而医护人员少，同时医护人员身穿防护服，开展筛查工作任务繁重，所以量表尽可能做到科学简化，而且避免那些容易导致交叉感染的检查，采取最基本的方式，通过对医务人员的培训，筛查工作很容易“上手”。
重型患者是讨论焦点
《共识》提出，医生应将新冠肺炎患者按照轻型、普通型、重型及危重型进行分类，并根据评估结果制定营养支持计划，同时针对康复期患者，选择适宜的营养治疗方案。
“轻型患者最主要的就是要做到均衡膳食和保证能量和蛋白质足够。”姚颖介绍，轻型患者的食欲因受疾病的影响而减退，因此最佳方式是少食多餐，可以考虑加餐。而普通型患者除了强调足够能量和优质蛋白外，对经口进食不能满足能量和营养素需求的患者，建议予以口服营养补充。但由于湖北地区受管控影响，一些食物可能会暂时短缺，因此给予口服营养补充剂也是一种推荐的方式，但需要强调的是，营养补充剂的使用要在医生和营养师的指导下进行。
“对于康复者而言，则是需要一个缓冲带。”姚颖说，康复者要延续住院期间的营养摄入方式，如果出院前仍在进行口服营养补充的患者，出院后继续口服营养补充至完全恢复到正常饮食即可。
实际上，对于轻型和普通型患者以及康复期患者的营养治疗，专家们意见基本一致。但对于重型及危重型患者营养治疗选择的方式，仍然是专家们探讨的焦点，而讨论的焦点之一就是对那些经口服营养补充难以达到营养需求的重型和危重型患者，通过管饲（包括鼻胃管和鼻空肠管）进行肠内营养治疗是否可行。
姚颖表示，按照既往国内外有关重症患者肠内营养的实践指南和共识，对于不能经口进食，或者经口进食不足目标量60%的患者建议进行管饲，应用重力滴注或肠内营养输注泵入营养液。不能肠内营养或管饲无法达到目标量60%者可给予肠外营养，目前大部分专家是按照这个原则进行营养治疗。但也有部分专家提出，这次部分新冠肺炎患者病情进展迅猛，免疫力急剧下降，营养相关指标快速变化，应考虑直接开始全肠外营养治疗，也就是将营养液通过中心静脉或外周静脉输进人体，采用这种模式一是能快速满足患者营养需求，二是避免管饲引起患者呛咳，增加了吸入性肺炎的风险。
“这与我们传统营养不良的五阶梯治疗模式似乎有一些矛盾之处。”姚颖说，按照五阶梯治疗的观念，口服营养补充、肠内营养、部分肠内+部分肠外营养、全肠外营养是一个逐步递进的过程，依据于患者是否具备肠道功能以及上一种治疗方式能否能满足营养需求。按照某些专家的观点，似乎其中的个别环节省略掉，要么口服，要么使用全肠外营养的方式。“目前特殊时期，该病传染性强，医护人员少，工作量大，这种模式有一定可操作性，能解决临床问题才是硬道理。提倡早期营养干预其实就是要让患者能自己吃就尽量自己吃，如果靠自己口服解决不了就通过其它路径补充营养。”姚颖通俗地解释。
“目前，我们仍然在寻找证据，探索更恰当的方式为患者进行营养治疗。”姚颖说，从既往的临床研究和目前的临床观察来看，因新型冠状病毒肺炎是一个表现为多器官损害的疾病，包括肺、心脏、肾、肠道（小肠）等都会出现不同程度的损害。特别是重型和危重型患者炎症反应明显且心肺功能受损严重，使用全肠外营养时需注意液体负荷，严密监测血糖、血脂和心肝肾功能。“临床一线的医生都会选择自己最有把握的方式来处理，以避开不必要的风险。下一步要做的工作就是要总结成功的案例，不断完善共识内容。”
倡导“鸡尾酒疗法”
在国家卫生健康委和国家中医药管理局印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行行第六版》以及国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎重型及危重型诊疗方案试行第二版》中明确了营养支持治疗的重要性。姚颖表示，由于新冠肺炎是一种病毒引起的新疾病，疾病刚暴发时大家关注得更多的是寻找有效的抗病毒治疗。实际上，随着对疾病认识的不断深入，在目前没有找到特效抗病毒药物的情况下，对患者器官功能的维护也显得尤为重要。这种维护绝不是单一的抗病毒治疗，而应该是综合治疗，其中营养治疗是非常重要，特别是在重型和危重型患者中显得尤为突出，有效的营养治疗能提供患者基础营养需要，维持基础代谢，提高免疫功能；同时能减轻脏器负荷。现在临床一线医护人员也越来越关注营养治疗。
姚颖提出营养治疗最理想的模式是个体化、精细化，但受目前疫情实际情况限制，很难达到。在没有足够精力和能力做到个体化营养治疗的情况下，建议早期开始营养干预，特别是对能量和优质蛋白的补充。我们同济临床营养科倡导“鸡尾酒疗法”，也就是在目前均衡膳食受限再加上疾病对胃肠道的影响，给患者额外口服补充多种营养素，包括一些免疫营养素，基本组合是全营养素加蛋白粉（乳清蛋白更佳），如条件允许，再加上复合维生素、益生菌、益生元、n-3多不饱和脂肪酸（鱼油）等。
“此外，在营养治疗过程中要严密监测，适时调整治疗方案。”姚颖说，在对患者实施肠内营养及肠外营养过程中，要密切观察不良反应，同时监测营养干预疗效，适时调整治疗方案。临床工作中应该注意患者的反应与情绪、食欲、胃肠道症状、体能、大小便、水肿或脱水情况，鼻饲管及肠外营养导管监测、注意心肺功能变化，及时发现可能出现的并发症并予以积极处理。在营养参数方面，包括体重、BMI变化，条件允许时，定期测量小腿围，三头肌皮褶厚度及握力等。实验室检查方面，需要监测血常规、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、C-反应蛋白、胆碱酯酶、肝肾功能、血糖、电解质等。
《专家共识》链接：
轻型患者：保证足够能量、蛋白摄入
轻型患者要保证足够能量和蛋白的摄入，特别是每天摄入优质蛋白类食物，每日推荐150~200克。争取做到食物多样化，如果因疫情期间蔬果暂时供应不足，可以每天服用复合维生素片（普通非处方药物即可）等。
适量增加必需脂肪酸摄入，包括通过多种烹调油增加必需脂肪酸摄入，特别是单不饱和脂肪酸的植物油，总脂肪供能比达到膳食总能量25%~30%；保证充足饮水量，总量不少于每日1500毫升。
普通型患者：
一日三餐要规律，格外补充有必要
保证充分热量，对于普通饮食能满足目标能量和目标蛋白质需要量的患者，可给予均衡膳食。需三餐定时，根据胃肠功能情况可增加上午及下午间餐；体重轻者建议晚上加餐；间餐或加餐可以选择肠内营养制剂、水果、奶类、坚果等。
对经口进食不能满足能量和营养素需求总量75%的患者，建议予以口服营养补充；不能进食或进食不能满足目标能量60%的患者，可给予管饲肠内营养；低白蛋白血症患者可在标准整蛋白制剂基础上额外补充乳清蛋白。可适量口服复方维生素、矿物质制剂及深海鱼油等营养补充剂。
同时要关注体重，尽量维持体重或仅有轻度下降（1个月体重下降 < 2%）。少量多次饮水，建议每天1500~2000毫升。可以选择饮温开水或淡茶水，饭前饭后菜汤、鱼汤、鸡汤等也是不错选择，不喝碳酸饮料。作息规律，不熬夜，保证每天睡眠时间不少于7小时。保持适量室内活动（不参加集体活动），增加光照时间。
重型及危重型患者：
适时启动肠内营养和肠外营养
可进食的患者根据病情选用利于吞咽和消化的流质食物，随病情好转可摄入易于咀嚼和消化的半流质食物，逐步向普通膳食过渡，饮食不足者，增加口服营养补充。不能经口进食，或者经口进食不足目标能量60%的危重症患者可进行鼻胃管或鼻空肠管肠内营养。肾功能受损患者适当减少蛋白质的摄入，但需保证优质蛋白占50%以上。
推荐患者在血液动力学稳定的前提下，如无肠内营养（EN）禁忌症，24~48小时内应启动肠内营养。对存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症患者，推迟EN时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症时，可开始EN；对于接受体外膜肺氧合（ECMO）及俯卧位通气的患者，建议早期开展EN。适量增加含有n-3多不饱和脂肪酸的配方，可使用肠道微生态的调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发感染。
若EN实施后3~5天内无法达到目标能量60%，即可采取部分肠外营养（PPN）或补充性肠外营养（SPN）；对于存在经口进食或肠内营养禁忌症的患者，需在3~7天内启动肠内营养（PN）；建议将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方的一部分加以考虑；肠外营养配方中常规添加复合维生素及复合微量元素制剂，同时要结合考虑口服补充剂量。
ICU的运动康复训练同样有助于恢复肠道功能，有助于尽早过渡到正常饮食。危重症患者病情逐渐缓解的过程中，可摄入半流质状态、易于咀嚼和消化的食物；少量多餐，每日5~6餐，补充足量优质蛋白质，随病情好转逐步向普通饮食过渡。
康复患者：坚持每天一个鸡蛋
出院前仍在进行口服营养补充的康复患者，出院后继续至完全恢复到正常饮食。体重轻及住院期间体重有下降者，提倡每日5~6餐，可在三餐定时外，增加上午及下午间餐，或者晚上加餐。每天摄入优质蛋白类食物，包括鱼、瘦肉、蛋、奶、大豆和坚果，坚持每天一个鸡蛋，奶及奶制品300克。
不要接触购买和食用野生动物；家庭用餐，实行分餐制或使用公勺公筷等措施，避免与家人相互传染；禁烟酒，避免辛辣刺激食物。食物要生熟分开和烧熟，厨房食物处理生熟分开，肉类务必要烧熟煮透，尤其是肉、禽、蛋和水产品，以免感染病菌和寄生虫。
回家后保证充足睡眠，不熬夜，每天保证睡眠时间不少于7小时。保持适量室内活动（不参加集体活动），逐步恢复体力活动，以达到健康体重为目标。
文：健康报记者杨金伟 特约记者 蔡敏
编辑：管仲瑶
审核：陈会扬 曹政 闫龑
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