-前 言-
PREFACE
慢性肾脏病（CKD）是一种以肾脏排泄和内分泌功能逐渐丧失为特征的慢性代谢性疾病。根据评估的肾小球滤过率（eGFR）水平，将CKD分为5期（CKD1～5）。CKD5期[eGFR＜15ml/（min·1.73m2）]标志着需要进行肾脏替代治疗（RRT），例如透析或肾移植来维持生命。2009年英国健康普查结果显示约4%～6%（27,000,000）的成人患有CKD3～5期[eGFR＜60ml/（min·1.73m2）]，而世界范围的患病率估计为8%～16%。英国新进入CKD5期的发病率在过去10年翻了1倍，约55,000例患者目前在接受RRT。随着糖尿病、肥胖和高血压的患病率增加，未来CKD患者的发病率还将增加。低的活动量（PA）水平和人口老龄化加重了肌肉萎缩和肌力下降，心血管功能下降，机体虚弱和功能残疾增加，严重影响了CKD患者的生活质量（QoL）和预后。尽管全国和国际CKD临床实践指南中已经强调，从疾病的最佳预防和管理的角度来说，活动量下降需要早期干预，但肾脏病多学科服务团队（RMDT）仍然没有开始常规实施。没有在“健康保健专业委员会”注册的专家，如临床运动物理治疗师和临床运动科学家/专家，常包括在研究RMDT的主要成员里，推进运动。1项引人注目的例子就是为了开发和进行有效的运动训练干预或服务，并维持PA行为改变的持续性，以中心、门诊社区和家庭为基础的临床RMDT中已经加入了经过适当培训和认证的运动专家。因此，这项共识的目的是阐述运动治疗对CKD患者获益的临床重要性，告知运动学专家和肾脏学专家，在CKD人群中以运动为基础的康复措施的实施和持续发展的要求。
-背景和证据-
BACKGROUND AND EVIDENCE
进行规律适当的PA是保证好的生理功能、健康生活和幸福的基础。流行病学调查显示活动量下降是CKD发生和发展的独立危险因素，和CKD并发症密切相关。研究发现控制了常见合并症（糖尿病，高血压，心血管疾病）后，低PA的人群发生CKD的风险高10倍。在CKD2～3期的老年患者（年龄大于65岁）中，高PA患者肾功能下降的风险降低37%。CKD2～5期的患者存在明显的PA和功能下降，进行“一些”PA与“无”PA相比，全因死亡率和心血管死亡风险下降达50%。在客观检测生理适应能力的指标[最大摄氧量（VO2peak）]，肌力、功能能力（步速，坐位-站起速度）以及患者自我报告的结果（日常生活活动能力（ADL），得分更高的CKD3～5期患者有更长的无事件存活率，更好的精神健康，更少的住院率和功能受限，以及更高的总体QoL。举例来说，维持性血液透析（MHD）患者VO2peak＞17ml/（kg·min）的患者3.5年的生存率更高。CKD2～4期的患者步速＞1.3m/s肾功能快速进展的风险下降18～26%。从SF-36问卷获得的MHD患者自我报告的生理功能组成评分（PCS）显示每增加1分，死亡率下降2%，PCS＜25分死亡风险增加93%，住院风险增加56%。鉴于PA和生理功能与CKD患者预后相关的临床重要性，推测通过以改善PA为基础的干预，提高CKD患者的生理功能，可能也会达到短期、中期和长期的健康获益。有趣的是，一项基于实践的长期观察性证据报告了12个国家20920例患者的透析相关预后的研究，结果显示“简单地”在透析中心的监督运动可以通过改善维持性血液透析MHD患者的生理功能、睡眠质量，减少身体疼痛或厌食，缓解抑郁情绪，从而提高MHD患者的QoL。透析中心监督的运动使MHD患者参加运动的比例增加了38%，与运动低于1次/周的透析中心相比，患者运动超过1次/周的透析中心全因死亡率下降37%，骨折相关的住院率下降27%。基于当前的研究证据，CKD患者运动疗法的临床益处总结如下：①尽管CKD患者运动存在高风险，但没有致命或严重的运动相关不良事件的报道。可能与研究设计时采用了严格的入选标准，包括志愿者入选的偏移和/或运动方案个体化及监督下的运动干预有关。可以预计的轻微不良事件包括运动后低血压，乏力及肌肉酸痛。②CKD5期，短期（2～6个月）有计划的和监督下的中等强度有氧运动训练（主要是踏车），可以获得心肺功能（VO2peak）的显著改善（17～50%），治疗组和对照组的总体平均差异为5.22ml/（kg•min）这一改善的幅度超过了有着重要临床意义的1MET3.5ml/（kg•min）。非透析日规律渐进的增加运动量，持续至少6个月，联合额外的抗阻训练可以获得更大的心血管功能改善。③CKD2～4期，监督下或家中自己进行的短到中期（12～78周）低中强度有氧运动训练，VO2peak可以有小的改善[约9%或2ml/（kg•min）]。虽然这一改善与CKD5期患者的运动训练相比较小，但仍可能有重要的临床意义，相当于透析前患者每年VO2peak自然下降的幅度。同样，早期运动干预可能足以延缓CKD2～4期患者心血管储备功能的下降。④CKD2～5期，运动训练可以提高总体QoL指数。患者自我报告问卷中生理功能评分的改善可能是总体改善的主要因素。其他QoL评分如活力，社会功能，一般健康没有看到显著的改变。⑤在门诊患者中实施设计良好的递增式抗阻运动训练计划，有明显改善CKD各期患者的肌力，轻度改善下肢肌肉横截面积的潜力。⑥客观测量的功能能力指标（步速/距离，坐位站起速度）结果并不一致。运动干预对改善其他心血管、代谢危险因素和残余肾功能方面的有效性结果并非一致。可能是由于研究样本量小以及个体反应不同以及运动剂量的差异所致。
CKD患者常规管理中运动疗法的实施和评估
英国、欧洲和美国进行了有关肾脏科医师及RMDT对CKD患者运动咨询的临床处理模式和态度情况的调查。总体来说，报道显示虽然受访者几乎百分之百认识到规律PA的重要性以及运动对患者的获益，但只有不到50%的受访者有对患者推荐PA，不到25%的受访者通过推荐患者到临床和/或社区服务中心，或提供PA选择的书面建议和信息帮助CKD患者获得运动方案。肾脏医疗服务应该与肾脏运动康复密切合作，组合成综合的肾脏服务体系，包括在健康护理服务指导下的“运动处方”，能够在以社区为基础的服务指导下获得长期的综合管理。基于运动研究的证据，我们建议肾脏运动康复服务应该包括以下目标：①增加机体生理残存能力；②改善肌力，减少生理功能受限（或尽量阻止其恶化）；③减少CKD相关合并症的数量及严重程度。长期目标应该包括指导、鼓励CKD患者坚持合适水平的每日PA，来获得健康收益，更好的QoL和幸福感，减少合并症和死亡率。以运动为基础的康复计划需要包括以下几个重点要素。
1.PA咨询和“运动处方”
所有确诊为CKD的患者应该作为主要候选个体享受最初级健康保健服务，按照国家卫生与保健研究所（NICE）和英国国家健康体系（NHS）制定的关于健康英国个体生理活动指南和指定的路径进行个体化的、简单的建议进行干预并从中获益。所有CKD4～5期的患者至少每6个月（或根据需要更频繁地）和肾脏康复专家会面，评估生理功能，PA状态和改变PA行为的准备。肾脏康复专家需要给CKD患者提供改变需要的支持，提供有关当地PA的支持或推荐去社区或肾脏康复服务中心进行有计划的、有监督的康复。口头和书面的计划要记录在患者的医疗记录里，包括清晰的个人目标和指标。优先给予有计划的和监督“运动处方”的患者应该至少包括以下一条：①ADL功能明显减退；②严重肌肉无力和功能下降；③心血管疾病的症状和ADL中伴有呼吸困难；④害怕运动，缺少自信；⑤以往没有运动经验；⑥严重的生理功能障碍。潜在疾病管理良好的不符合以上标准的患者应该考虑：①转诊到社区进行PA康复计划；②开具自我管理PA和运动计划的书面处方，直到下次随诊再评估。
2.评估
需要记录详细的病史和目前慢性病的情况，危险因素及治疗方案，并在给出个体化的“运动处方”和建议时考虑进去。用药和剂量同样需要记录并列在运动处方单上。患者的生理、精神和社会健康状况的综合评估应该定期采用客观和主观测量方法进行，并且用作监督进展和调整“运动处方”的基础。生理健康的评估包括症状和功能（行为状况，运动功能和运动耐力）的测量，运动中可能出现的健康“问题”需要强调。
3.安全和禁忌
对于CKD患者生理功能测定和运动训练详细的绝对和相对禁忌可以参考Koufaki和Mercer。当建议和监督CKD患者运动时，需要考虑到以下安全注意事项：①血糖＞250mg/dl或＜100mg/dl时暂缓运动；②有低血糖倾向的患者应该在运动前、运动时
和运动后测量指血血糖，同时备好高升糖指数的点心；③如果有深静脉血栓的症状，如小腿不正常的水肿，发红和疼痛时要暂缓或停止运动；④有开放性伤口及没有愈合的溃疡时应该避免游泳及负重运动，直到溃疡完全愈合；⑤应该告诉患者如何避免引发Valsalva动作反应，特别是在肌力训练时；⑥如果有头晕、严重头痛或心率、血压反应的波动时应该延缓或停止运动；⑦需要咨询肾脏科医生有关运动和药物的相互作用，如果规律运动的患者持续的出现透析和运动后的低血压和不适时需要药物调整剂量；⑧透析患者理想的生理功能评估应该在非透析日，非周末后及非透析前后进行；⑨只要动静脉内瘘愈合良好且没有连接透析机，内瘘侧肢体就可以运动；⑩腹膜透析患者干腹时运动更容易，所以要避免对横膈加压以免引起不适或置管处漏液。
4.“运动处方”计划
目前的证据建议为了实现健康获益的目的，需要达到一个最小剂量的运动/PA（消耗热量1000kcal/周）。临床或社区进行有组织的、监督下的运动计划可以达到这一最小目标的运动/PA剂量。但重点应该放在鼓励和支持个人参与增加每日的PA机会。无论如何，现有的证据要求“运动处方”应该以患者的生理功能和运动的积极性评估为前提，目的是：①以运动频率（Frequency）、强度（Intensity）、（Time）、类型（Type）（FITT）为原则进行运动处方：频率：稳定的MHD患者可以安全的按照指定运动处方在透析开始的前2h内，每周3次进行运动。参与规律日常PA的建议可以按照目前老年人的PA建议，每周的大部分时间运动。强度：CKD所有分期的患者（透析患者在透析中或非透析日进行）进行中等强度（按照美国运动医学会（ACSM）的标准）的有氧运动（或抗阻运动）训练，对改善心血管耐力和肌力是安全且有效的。时间：个体的基础水平和临床状况决定了运动处方可以安全进行的时间范围（参见表1为例）。
类型：没有报道哪种类型的运动在CKD患者中受到限制。然而，文献中强调了前面提到的安全注意事项。②鼓励进步，监测不良反应、依从性和退步。运动剂量正确是非常重要的，但所有FITT组分很难量化。以往报道的群体或个体研究数据发现，在运动训练的反应性和适应性上有很大的变异性，可能是缘于运动总剂量的变异和生物学变异。因此，强调应该给予可持续性逐渐递增的运动建议。③至少每4～6个月再评估生理功能和PA，重新调整运动康复治疗计划，及时提供反馈。④列出目标，结果和患者进步状况。
资金：这项工作在英国体育及运动科
学协会（BASES）支持下进行。
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参考文献
[1]Health Survey for England（2009）.Volume1:Health and life styles.Published December 16,2010 on behalf of the NHS Information Centre.Retrieved from http://www.hscic.gov.uk/pubs/hse09report[J].
[2]JhaV,Garcia-GarciaG,IsekiK,etal.Chronic kidney disease:global dimension and perspectives[J].Lancet,2013,382（9888）:260-72.
[3] Feest T, Fogarty D. UK Renal Registry 2010: 13th annual report of the Renal Association. Retrieved from http://www.renalreg.com/Reports/2010.html[J], 2010.
[4] Bennett P N, Breugelmans L, Barnard R, et al. Sustaining a hemodialysis exercise program: a review[J].Semin Dial, 2010, 23（1）: 62-73.
[5] Department of Health, Social Services and Public Safe-ty, Scottish Government, Welsh Government, Department of Health. （2011）. Start active, stay active: A report on physical activity from the four home countries’Chief Medical Officers. Retrieved July, 2014, from http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/Publications Policy And Guidance/DH_128209[J].
[6] Koufaki P, Greenwood S A, Macdougall I C, et al. Exercise therapy in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and synthesis of the re-search evidence[J]. Annu Rev Nurs Res,2013,31: 235-75.
[7] Painter P, Roshanravan B. The association of physical activity and physical function with clinical outcomes in adults with chronic kidney disease[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2013, 22（6）: 615-623.
[8] Tentori F, Elder S J, Thumma J, et al. Physical exercise among participants in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study （DOPPS）: correlates and associated outcomes[J]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25（9）: 3050-62.
[9] Heiwe S, Jacobson S H. Exercise training for adults with chronic kidney disease[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011, （10）: CD003236.
[10] Segura-Orti E. [Exercise in haemodyalisis patients: a literature systematic review] [J]. Nefrologia, 2010, 30（2）: 236-46.
[11] Smart N, Steele M. Exercise training in haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis[J]. Nephrology （Carlton）, 2011, 16（7）: 626-32.
[12] Cheema B S, Chan D, Fahey P, et al. Effect of progressive resistance training on measures of skeletal muscle hypertrophy, muscular strength and health- related quality of life in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Sports Med, 2014, 44（8）: 1125-38.
[13] Greenwood S A, Koufaki P, Rush R, et al. Exercise counselling practices for patients with chronic kidney disease in the UK: a renal multidisciplinary team perspective[J]. Nephron Clin Pract, 2014, 128（1-2）: 67-72.
[14] Johansen K L, Sakkas G K, Doyle J, et al. Exercise counseling practices among nephrologists caring for patients on dialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2003, 41（1）:171-8.
[15] Krause R, Rehabilitation W G-E W G O R, Exercise P, etal. Nephrologists' view on exercise training in chronic kidney disease （results of the questionnaire at the WCN 2003）[J]. Clin Nephrol, 2004, 61 （Suppl 1）: S2-4.
[16] NHS Health Scotland （2014）. Physical activity pathway for secondary care. Retrieved March, 2014, from www.healthscotland.com/everystepcounts[J].
[17] Koufaki P, Kouidi E. Current best evidence recommendations on measurement and interpretation of physical function in patients with chronic kidney disease[J].Sports Med, 2010, 40（12）: 1055-74.
[18] Koufaki P, Mercer T H. Exercise assessment for people with end stage renal failure. In E. Winter, A. Jones,R. Davison, P. Bromley, & T. H. Mercer （Eds.）, Sport and exercise physiology testing guidelines: The British association of sport and exercise science guide,volume two: Exercise and clinical testing（pp. 199-208）. London:Routledge[J]. 2007.
文章来源：
程艳娇，马迎春，中国血液净化杂志，2015-08-12