案例：
重症监护室住一高血压脑出血患者，女，59岁，“血肿清除术”后第四天，可遵嘱动作，于今日医生在场的情况下，遵医嘱拔除气管插管。之前，给予地塞米松10mg静冲。充分洗净痰液后给予拔除。
管道拔出后，患者瞬间表现呼吸困难，有喘鸣音，继而紫绀，呼吸停止，血氧饱和度下降。在场所有人员立即进入抢救状态。置口咽通气道，简易呼吸器加面罩辅助呼吸，加大吸氧流量，通知麻醉科重新置管。
大约两分钟后，自主呼吸恢复，氧饱和度升至92%，但仍伴有呼吸不规则及暂停。麻醉科赶到后，再次重置气管插管。患者自主呼吸渐渐平稳，生命体征趋于稳定。
这突如其来的变化，着实让我们紧张忙活了一阵子，幸好病人可以转危为安，这才让在场的所有人都松了一口气。
气管插管拔除后出现喉头水肿的情况在工作中也遇到过，但不多见。那么出现这种情况的原因在哪里？拔除的时候如何预防，事先应做好哪些准备呢？
点评:
气管插管属于救命的通道，它的拔除时机需要专业医生的专业判断，需要事先做好充分的准备。
拔管的指征:通俗的讲就是气管插管的指征已经不存在了，就可考虑拔管了。拔管前做好充分评估，如病人意识清醒，可遵嘱动作，吞咽及咳嗽反射存在，拔除后具有呼吸道清洁能力等等。
出现喉头水肿的原因:
1.气管插管机械性损伤:如操作粗暴、导管过粗过硬、气囊压力过大损伤气道粘膜，以及体位不正、插管次数多或插管固定不好，使插管上下活动，均可增加创伤机会，导致喉头水肿的发生。
2.留置胃管将食物及胃液返流至咽喉部，造成局部刺激。
3.未充分吸痰，导致气管插管周围痰液残留，长时间残留的分泌物引起呼吸道感染，局部粘膜充血水肿，造成咽喉部狭窄，引起呼吸困难。
4.疾病引起的应激反应，引起毛细血管渗漏综合症，加上插管刺激血管内皮的损伤，使渗透压发生改变，液体聚集在黏膜组织相对疏松的喉部，从而引起水肿。
5.留置过程中，气囊压力过大或者意外脱管造成创伤机会的增多。
6.拔管时未充分抽空气囊，造成声带损伤。
预防:
1.插管时要有专业培训过的医生操作，争取一次成功。插管过程动作轻柔，不暴力送管。根据病人的情况选择合适型号的导管。情况允许，减少使用管芯。
2.鼻饲流质时，要抬高床头，缓慢推进。避免在进食后30分钟内吸痰，防止食物返流至咽喉部。
3.置管期间，做好气管插管的护理。定时翻身扣背，雾化吸入。及时吸痰，吸痰要充分到位，保证将气管插管内的痰液充分吸净。吸痰过程动作轻柔，避免反复插入吸痰管道。每日两次做好口腔护理，以免引起口腔感染。
4.预防黏膜水肿药物的应用，定时定点按规定给药。
5.有条件者，定期测量气囊压力，防止压力过大造成黏膜损伤。
6.妥善固定气管插管，防止导管上下移动对黏膜的刺激。翻身时注意保护，防止牵拉、受压、意外脱出。
7.保持呼吸道通畅，必要时，在条件允许的情况下进行声门下吸引。
8.置管期间，患者的头部尽量稍向后仰，以减轻插管对咽喉壁的刺激。对烦躁不安者，应应用镇静药物，防止头颈部自由摆动，造成插管对气管黏膜的创伤。
8.密切观察病情，条件允许时，尽早拔除，避免长时间的留管，对留置72小时以上者，应改为鼻插管，减少插管对声门的压迫。
9.拔管后及时雾化吸入，一是:可以湿化气道，二是:可以减轻黏膜水肿。
拔管前的准备：
1.做好心理护理，让其充分认识拔管的必要性及安全性，消除恐惧心理，取得配合。
2.备好口咽通气道及气管插管所需物品，备好急救物品，必要时备无创呼吸机，以备不时之需。
3.彻底充分吸引气道分泌物，清除口咽部及鼻咽部的分泌物。在气囊放气的同时，利用呼吸机或者简易呼吸器，经气管插管给予较大的潮气量，以期在塌陷的气囊周围形成正压，将潴留的分泌物冲到口咽部，再给予吸出。以免分泌物误入肺部及口咽部，形成感染或者窒息。
4.加大吸氧流量，增加体内氧储备。有呼吸机者可给予纯氧几分钟，再进行拔管。
拔管时的注意事项:
1.拔管前给予地塞米松10mg静冲，吸入性布地奈德混悬液雾化吸入，吸入性布地奈德混悬液为不含卤素的肾上腺皮质激素类药物，具有抑制呼吸道炎症反应，减轻呼吸道高反应性，缓解支气管痉挛等作用。
2.充分吸痰后，置吸痰管于气管插管最深处，气囊放气，边拔管边吸痰，防止痰液存留在口咽部，引起窒息。同时鼓励患者咳嗽。
3.拔管过程动作轻柔，避免拔除过快，引起对气管黏膜的损伤。
4.拔出后，立即评估患者气道是否通畅，是否有喘鸣音及呼吸困难。
拔管后的护理:
拔管后的护理非常关键，它关系到患者的预后。拔管后应用毛巾类物品垫起肩部，开放气道，防止喉头水肿所致的缺氧。30分钟后，复查血气分析，6小时内禁食，防止呛咳引起呼吸困难。
如果出现严重的喉头水肿，激素治疗无效者，应紧急再次重置气管插管，待病情稳定后行气管切开术。拔管后早期呼吸道护理对预防并发症意义重大，应鼓励帮助患者咳嗽咳痰，翻身扣背，雾化吸入。鼓励患者深呼吸，必要时给予吸痰。
参考文献:
1.贾灵芝，实用ICU护理手册.北京:化学工业出版社， 2012.5
2.刘俊杰，赵菌.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2007:499