详解美国新冠诊疗指南：特朗普力挺疗法未被采纳，与中国版迥异
美国的诊疗方案绝对以科学数据为依据，更加精细；中国的并非拍脑袋决定，是有数据证据支撑的，以挽救生命为第一位
文 | 《财经》记者 孙爱民 特约撰稿人孙滔
编辑 | 王小
2020年4 月 21 日，美国国立卫生研究院（NIH）发布了新冠病毒治疗指南（下称美版指南）。与中国新冠诊疗方案中推荐疗法不同的是，该指南用了大量篇幅告知医务人员不推荐哪些疗法。
美版指南强调，目前没有安全有效的新冠药物，也没有足够的临床数据支持或反对绝大多数药物，包括瑞德西韦和羟氯喹。
尤为值得注意的是，美版指南明确不推荐使用将羟氯喹与阿奇霉素联合使用，因其可引发心脏问题，而这种疗法正是美国总统特朗普多次力挺的。
这份指南立竿见影。4月25日，美国食品和药品监督管理局（FDA）发布警告称，不要随意使用羟氯喹和氯喹这两种药物，由于可能产生严重的副作用，只应在医院环境或临床试验中使用。在3月29日，美国食品和药物管理局（FDA）曾紧急授权允许氯喹和羟氯喹用于治疗新冠肺炎。
与中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》不同的是，美版指南还称，对于中国国内舆论看好的“终极救命机器” 体外膜肺氧合设备ECMO，也没有足够证据来推荐或反对。
那么，这份美版指南到底说了什么？中、美版各自制定的原则是什么？为何美版会作出与中国版迥异的方案？
美国版：一份只看证据的指南
美版指南开宗明义，其制定依据是已经发布的科学数据和小组成员的临床专业知识，这份指南会随着治疗认知的更新而更新。
美版指南的推荐疗法用两个维度来标示，一个是推荐强度，用字母 A、B 或 C 表示。一个是推荐证据的质量等级，用罗马数字 I、II 或 III 表示。比如，AI 级是最高级建议，表示强烈推荐，并具有一项或多项临床结果和（或）经过验证的随机试验证据；C III 级表示可选建议，仅为专家意见，而没有可靠的科学研究证据，属于最低一级的建议。
如氯喹或羟氯喹、瑞德西韦等抗病毒药物，仍然没有足够的临床数据推荐使用或反对使用，这属于 AIII 建议，是强烈推荐的专家意见。对于不要联用羟氯喹与阿奇霉素的建议也属于 AIII，两者联用会增加心源性猝死的风险。
而不推荐使用洛匹那韦 / 利托那韦（克力芝）则是最高等级的建议（AI），因为已经有高质量的随机试验，证明其药效不良以及临床试验数据不积极。
3 月 19 日，《新英格兰医学杂志》在线发表中国团队关于抗艾滋药物克力芝研究称，与常规支持治疗相比，克力芝在对于新冠重症患者治疗中并未出现临床状况改善或死亡率降低。这项研究采用前瞻、随机、以标准治疗对照、开放标签的临床试验（RCT）设计，只是没有限定患者从发病到入组的时间。
克力芝是艾滋病治疗药物，在中国新冠疫情早起一度很受关注。1月23日，之前被确诊感染新冠病毒的北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发接受媒体采访时称，克力芝对他很有效，服用后只用了一天体温就好转。之后，国家卫健委印发的第四版新冠肺炎诊疗方案中列入了该药物。
3月3日国家卫生健康委员会发布第七版新冠肺炎诊疗方案，除了克力芝依然在录，抗病毒治疗药物还推荐了干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔。
北京朝阳医院副院长、呼吸危重症专家童朝晖撰文道，利巴韦林进入诊疗方案，跟该药物在中东呼吸综合征（MERS）和SARS中的临床应用和研究有关，但其在新冠肺炎中作用尚不明确。
美版指南则建议，不要使用干扰素（AIII）。因其在治疗严重急性呼吸综合征 (SARS) 和中东呼吸综合征 (MERS) 时导致患者状况恶化。并建议，不要使用治疗类风湿关节炎的 Janus 激酶抑制剂和 JAK 抑制剂（AIII），因其具有广泛的免疫抑制作用。
恢复性血浆或超免疫性免疫球蛋白的使用，也没有足够的临床数据，这在美版指南中是 AIII 级别建议，目前尚未有任何一个严格的临床试验来证明血浆疗法的安全有效。
中国方案推荐康复者血浆治疗，称适用于病情进展较快、重型和危重型患者。
同样，因没有足够的数据推荐使用或不使用体外膜肺氧合治疗，在美版方案给出BIII 建议，即中度推荐，只有临床专家意见，缺乏严格临床试验数据。
中国版诊疗方案推荐使用外膜肺氧合。对于严重的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者，“俯卧位机械通气效果不佳者，如条件允许，应当尽快考虑体外膜肺氧合”。
另外，中国特色的一些疗法未见于美版指南，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）和血必净注射液，这些药物均已获得国家药品监督管理局审批，被纳入治疗新冠肺炎的适应症。
中国版：先小规模试用
中国的新冠诊疗方案，“并不是拍脑袋决定，也不是一成不变的，会根据临床情况不断更新”。浙江大学医学院附属第一医院一名主任医师对《财经》记者说。
中国版诊疗方案，从2020年1月16日到3月3日，印发了七版。其中，除第二版和第三版内容基本相似外，第四到第七版均有较大调整。
在“有效的抗病毒、疗法”方面，几度更改。在第二、三版中，均描述为“目前尚无有效抗病毒药物”，第四版则删掉该表述；第五版，增加增加“目前没有确认有效的抗病毒治疗方法”；第六版再次删除。
“老药新用的一个好处是，药的安全性通常比较清晰，在经过细胞实验、查阅文献等多手段的筛选后，即便疫情再紧急，也不会立即入选国家诊疗方案、大范围使用，通常是选择在几家医院进行小规模试用，然后组织权威专家进行研判，得到一致认可后才考虑进行诊疗方案。”上述浙大附属医院主任医师对《财经》记者采访分析，期间还会考虑与其他药物合用的效果、剂量调整等。
有的药物的使用，多次调整。如第三版诊疗方案中，推荐“酌情短期内（3天—5 天）使用糖皮质激素”；第五版的描述，增加了“应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除”；第六版中，对糖皮质激素的使用更加细化，“氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态”的患者。
“诊疗方案在不到两个月内多次更新，是伴随着临床上对新病毒、新疾病的认识，基于经验与数据调整的。”一名参与磷酸氯喹临床研究方案设计工作的专家告诉《财经》记者。
磷酸氯喹也被列于中国版方案中。这本是一款抗疟药，已经在临床上用了70多年。科技部生物中心副主任孙燕荣，在2月17日举行的联防联控机制新闻发布会上表示：“既往的研究已经非常明确地提示它不仅仅有抗疟的作用，还具有广谱的抗病毒作用，另外，还具有非常好的免疫调节作用。”
据孙燕荣介绍，相关部门组织了北京、广州、湖南几个省的十几家医院联合开展了关于磷酸氯喹对于新冠肺炎治疗的安全性、有效性的评价。
2月15号，科技部、药监局等主要单位共同在北京组织召开了视频专家会，组长由钟南山院士担任，若干位临床研究专家参与专家论证。基于当前临床救治的迫切需求，专家一致推荐，将磷酸氯喹纳入到新一版的诊疗指南，扩大临床适用范围。
磷酸氯喹入选时，初步的数据证据等级不高，但此前的临床观察提示有效，并且安全，为及时救治患者，于是将其纳入诊疗方案中。上述专家解释道，如果太晚推荐，或者不推荐，可能会有不少病人错过救治。
“美国方案更加精细、绝对以科学数据为依据，但我们的也是有数据证据支撑的”。上述专家说。
美版公开透明，且披露利益冲突
美版指南声明称，鉴于新冠病毒是新发病毒，该指南很大程度上依赖于其他疾病的经验，并补充了不断更新的新冠治疗经验以及纳入了新发表文献。这些新冠病毒临床试验均在临床试验网站 ClinicalTrials.gov 上有记录。
美国国家公共电台（NPR）引述美国内布拉斯加大学医学中心苏珊·斯温德尔斯 (Susan Swindells) 的看法称，“（指南中的）这一切都是基于数据。” “我们仔细研究了所有方面，除了支持性护理，没有任何疗法或药物有足够科学证据的支持。”
美版指南建议，对那些有潜力的新疗法进行精心设计的对照临床试验。并最终强调，指南的建议并非强制性，最终由患者和医疗提供方共同决定。
美国白宫应对新冠肺炎团队专家安东尼 福奇(Anthony Fauci)公开称，人们对于新冠病毒还知之甚少，任何可能的疗法都缺乏科学证据支持，而这份囊括了十多个联邦机构和专业团体专家意见的美版指南进一步印证了这一点。
美版指南的另外一个特点是，公开了专家小组的名单，并且声明了各人的利益冲突。
参与制订美版指南的专家组共50人，包括医生、药学专家、政府研究人员和官员。专家组有三位主席，其中，两位来自美国国家卫生研究院（NIH），分别是国家过敏症和传染病研究所临床研究部主任克利福德·雷恩（H. Clifford Lane）和临床中心重症监护医学部主任亨利·马瑟尔（Henry Masur），另一位则是康奈尔大学医学院传染病科主任罗伊·古利克（Roy Gulick）。小组成员来自联邦机构、医疗保健和学术组织以及专业协会。
美版指南中，还披露了专家组成员中11人涉及利益冲突，主要包括来自吉利德（Gilead Sciences）、再生元（Regeneron）、生物技术公司Vir Biotechnology、生物技术公司 Inovio Pharmaceuticals、生物制药公司 Ansun BioPharma、日本杏林制药(Kyorin Pharmaceutical Co.)在内的几家药企的支持。
截至4月24日中国新冠诊疗方案已经修订到第七版，尚未公开专家组成员。
国内舆论对中国版诊疗方案也时有质疑。如第七版方案中的氢氧治疗缺乏科学依据。该方案称，“有条件可釆用氢氧混合吸入气 (H2/O2:66.6%/33.3%)治疗”。据《中国新闻周刊》采访钟南山助手苏越明获悉，这一治疗手段是在钟南山的建议下加入第七版方案的。
吸氢疗法原本就有争议。支持者认为，氢氧混合吸入，可改善新冠肺炎病人呼吸道水肿、粘液甚至痰栓等症状，让患者呼吸顺畅；反对者认为，该疗法对于呼吸道疾病、新冠肺炎患者的疗效与安全性不确定，且缺乏足够的双盲对照试验，证据不足。
此外，中国工程院院士、国家卫健委高级别专家组成员李兰娟也曾建议在诊疗方案中增加药物。
2月4日，李兰娟团队公布研究成果，根据根据初步测试，在体外细胞实验中显示：阿比多尔在10微摩尔至30微摩尔浓度下，能有效抑制冠状病毒达到60倍，并且显著抑制病毒对细胞的病变效应；达芦那韦在300微摩尔浓度下，能显著抑制病毒复制。
李兰娟建议将上述两种药物列入诊疗指南中。
两周后，她的建议得到回应。2月19日发布的第六版诊疗指南，在抗病毒治疗中增加了“阿比多尔（成人200mg，每日3次，疗程不超过10天）”。
李兰娟推荐的第二种药物达芦那韦并未入选。3月16日，强生公司发表声明表示没有证据表明其属下公司研发的艾滋病治疗药物Prezista（通用名：达芦那韦）能够用于治疗新冠肺炎。强生公司表示，达芦那韦不应在没有利托那韦或可比西它等药物促进剂的情况下给药。
新冠肺炎诊疗方案对于临床医生的参考价值有多大？“对于一个全新的病毒，诊疗方案可以一定程度上给医生一个定心丸，在治疗时不至于手忙脚乱、毫无依据。”北京一家三甲医院的急诊科主任对《财经》记者分析，对于新冠肺炎，在没有特效药的情况下，只能对症治疗，成熟的呼吸科、急诊科等的临床医生，对于新冠病毒引发的发烧、咳嗽、呼吸受阻等症状，是有一定治疗经验的，“如果完全按照诊疗指南的设定就可以治病的话，没学过医的也能做医生了。医生要有独立的思考，根据病情做针对性的治疗”。
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