中医四诊之五音 --详解
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【医家箴言】
肝呼应角，心言应徵，脾歌应宫，肺哭应商，肾呻应羽。五脏五声，以合五音。《素问•阴阳应象大论》曰∶“视喘息，听音声，而知所苦。”盖病苦于中，声发于外，有不可诬者也。故《难经•六十一难》曰∶“闻其五音以别其病。”此之谓也。（清•李延昰《脉诀汇辨》）
{闻诊提要}
【原文】五音①：宫属土，商属金，角属木，徵属火，羽属水。肝在音为角，在声为呼；心在音为徵，在声为笑；脾在音为宫，在声为歌；肺在音为商，在声为哭；肾在音为羽，在声为呻。此五音之应五脏也。（清•石寿山《闻声须察阴阳论》）
肝呼应角，心言应徵，脾歌应宫，肺哭应商，肾呻应羽。五脏五声，以合五音。《素问•阴阳应象大论》曰∶“视喘息，听音声，而知所苦。”盖病苦于中，声发于外，有不可诬者也。故《难经•六十一难》曰∶“闻其五音以别其病。”此之谓也。（清•李延昰《脉诀汇辨》）
【注释】 ①五音：指宫、商、角、徵、羽。《周礼•春宫•大师》：“皆文之以五声，宫商角徵羽”。
【译文】 中医将五音配属五脏。宫属土，商属金，角属木，徵属火，羽属水。肝在音为角，在声为呼；心在音为徵，在声为笑；脾在音为宫，在声为歌；肺在音为商，在声为哭；肾在音为羽，在声为呻。这五种声音与五脏都是相应的。
按：人体发出的各种声音，是生命活动的征象，反映了脏腑功能和气血津液的盛衰。当外邪侵袭，或脏腑功能减退，人体患病后，必然会出现声音方面的异常变化。通过观察病人声音的异常变化，可以了解疾病的性质、部位等方面的情况。
声音的发出，主要是气的活动通过空腔、管道、器官产生振动而形成的，即“气动则有声”。所以语言声音的发出与肺、心、肾等脏腑的虚实盛衰有着密不可分的关系。张志聪说：“音声之器，在心为音，在肺为主声，然由肾间动气出于舌，而后能发其声。”脏腑病变时，除可出现特异的声响外，亦可通过经络影响语言声音。因此，临床根据声音的变化，不仅能了解发音器官的病变，亦可以推断脏腑和整体的变化。《四诊抉微》说：“听声审音可察盛衰存亡”，并强调“声应于外者，有若桴鼓之捷也。”说明听声音在疾病诊断中的作用。
{听声音}
【原文】大笑不止，乃为心病。喘气太息，乃为肺病。怒而骂詈①，乃为肝病。气不足息②，乃为脾病。欲言不言，语轻多畏③，乃为肾病。前轻后重，壮厉④有力，乃为外感。倦不欲言，声怯而低，内伤不足。攒眉⑤呻吟，必苦头痛。叫喊呻吟，以手扪心，为中脘⑥痛。呻吟身重，转即作楚，乃为腰痛。呻吟摇头，攒眉扪腮，乃为齿痛。呻吟不起，为腰脚痛。诊时吁气，为属郁结。（凡人吁则气郁得以少伸也。）摇头而言，乃为里痛。喉中有声，谓之肺鸣；火来乘金，不得其平。形羸声哑，咽中有疮，肺被火囚（肺主声故耳）。声音暴哑，风痰伏火；曾系喊伤，不可断病。声嘶色败⑦，久病不治。气促喉声，痰火哮喘。中年声浊，痰火之殃。独言独语，言谈无绪，思神他寄，思虑伤神。……出言蹇涩，乃为风病⑧。气短不续，言止复言，乃为夺气。衣被不敛骂詈亲疏，神明之乱，风狂之类；若在热病，又不必论。欲言复寂，忽又惊呼病深入骨。语声寂寂然⑨者，不欲语而欲默也。则病本缄默，而何以忽又惊呼，知其专系厥阴所主，何也？静默统属之阴，而厥阴在志为惊，在声为呼，况骨节中属大筋，筋为肝合，非深入骨节之病，不如此也。……盖声者，气之从喉舌而宣于口者也。新病之人声不变，小病之人声不变，惟久病苛病⑩其声乃变。古人间隔垣之呻吟而知其病，觉无法乎？（《脉诀汇辨》）
【注释】①詈（lì]）：责骂。指谩侮骂人。②气不足息：少气；气不够用。③语轻多畏：声音低怯。畏，惧；恐。④壮厉：形容声音洪亮有力。⑤攒眉：皱眉,表示不愉快；攒眉苦脸。⑥中脘：在上腹部，前正中线上，当脐中上4寸。这里是指胃脘痛。⑦声嘶色败：声音嘶哑，五色彻底败露，是五脏精气衰微的象征（警惕肺癌！）。⑧出言蹇涩，乃为风病：言语艰涩不顺，多是中风后遗症的表现。⑨寂寂然：寂静无声貌；犹悄悄。⑩疴病：沉疴；重病。[Jh
按：闻声音主要要辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊叫等。病人说话声音的强弱既反映了正气的盛衰，也与邪气的性质有关。一般来说，语声高亢多言躁动的属实证，热证，是阳盛气实机能亢奋的表现；若语声低微无力，少言而沉静的属虚证、寒证。
（1）声重：指病人语声重浊，鼻音加重，称为声重。一般多为外感寒热，壅阻气机，肺气不宣，鼻窍不通所致。临床上还兼见鼻塞、流涕，咳嗽等症关状。
（2）音哑失音：若声音嘶哑不畅快，称为音哑；发不出音，称为失音。新病大多感受风寒、风热，肺失宣肃，多属实证；即所谓“金实不鸣”；久病内伤反复发作，多属肺肾阴虚，津液不能润喉，多属虚证，即所谓“金破不鸣”。
（3）鼻鼾：指熟睡或昏迷时喉鼻不自觉发出的一声响。由于气道不畅所发出的异常呼吸声。熟睡时发出鼾声而无其他不良表现，大都因年老体胖或睡恣不当有关。如病人昏睡不醒或神识不清出现鼾声如雷，连绵不绝则多属高热神昏或中风入脏之危象。
（4）呻吟：指患者因病痛难忍发出的声音。大都因身体有痛楚。一般实证、剧痛，呻吟声高亢有力；久病、虚证呻吟低微无力。临床上还可结合病人的姿态了解病患的部位。《通俗伤寒论》云：“攒眉呻吟者，头痛也，呻吟不能转身，坐而下一脚者，腰痛也。摇头以手扪肋腮者齿颊痛也。”
（5）惊呼：患者在日常或在睡眠中突然发出惊叫声，其声尖锐，表情惊恐万状，多为剧痛或是惊恐所致。小儿高热发生惊呼多是高热动风：成人发出惊呼大多因惊恐使精神受到高度刺激或是剧痛难忍。
{听语言}
【原文】……阴阳不外燥湿，燥邪干涩，声多厉仄①，或干哕②，或咳声不扬，或咳则牵痛，或干咳连声，或太息气短（燥甚则经络拘急，拘急求伸，故善太息）；化火则多言，甚则谵狂，其声似破似哑，听之有干涩不利之象。湿邪重浊，声必低平，壅塞不宣，古谓如从瓮中作声者然，或默默懒言，或昏昏倦怠，或多嗽多痰，或痰在喉中漉漉有声，或水停心下有声，或多噫气③（湿阻不宣，故多噫气），周身酸痛，沉重难展；化火则上蒸心肺，神智模糊，呢喃自语，或昏沉迷睡，一派皆重浊不清之象，流露于呼吸之间。他如出言壮厉，先轻后重者，外感也；出言懒怯，先重后轻者，内伤也。妄见妄言为谵语，无稽狂叫为狂言，实④也。又有神虚谵语、虚烦似狂二证，当以脉、证、舌苔参之，断不可误以为实。若语不接续为郑声，无人始言为独语，此属虚⑤居多。又有言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也，二者皆属危候。（《医原》）
【注释】①厉仄：指声音高。与下文“低平”相对而言。②哕（yuě）：干呕。要吐而吐不出东西来。③噫气：嗳气；是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。亦属胃气失和而上逆的一种表现。④实：实证。⑤虚：虚弱的病症。
按：言为心声，语言是神明活动的一种表现，语言的异常，主要是心神的病变。一般来说，烦躁多言，语声高亢有力，多属实证、热证；反之语声低微，时断时续多属虚证、寒证。病态语言表现有谵语、郑声、呓语、狂言几个方面。
（1）谵语与郑声：谵语,是指患者表现为神识不清，语无伦次，兼有身大热，多属于热扰神明之实证。可见于温病热入心包或阳明腑实证。如《伤寒论.辨阳明病脉证并治》所云：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，”。因谵语多属实证，前人总结为“实则谵语”。
郑声，患者也表现为神识不清，但与谵语不同的是语言重复，时断时续，语声低弱模糊，多属于心气大伤，精神散乱之虚证，
常见于疾病的晚期、危重的病人。故前人总结为“虚则郑声”。
（2）狂语与独语：狂语指患者精神错乱，语无伦次，言语粗鲁，狂言乱语，失去理志控制，多因情志不遂，气郁化火，痰火扰心，神志不宁。属阳证、实证。常见于狂病、伤寒蓄血证。3T{Zvyb>Q"
患者喃喃自语，语无对象，见人则停是独语，多属于心气亏虚，神失所养的癫证、郁证。
此外，病人突然语言蹇涩，词不达意，并拌有舌强、半身不遂，多为风痰阻络中风之先兆，或中风后遗症。
[病案举例] 胡某，男。春温不解，邪热入于营血，身有癍疹，色紫黑；肌肤炙手，内热如焚，唇焦齿垢，舌苔燥黄，初则谵语神糊，延至旬日，渐见发狂，四处奔走，如见鬼神，作叩拜顶礼之状甚或殴人詈骂，诊其脉沉数有力，大便6日未解，小溲短赤，此春温痰火发狂，大实大热之证。处方：
锦纹军15g 玄明粉15g 炒枳实12g 生石膏90g 全瓜蒌18g 粉葛根12g 川连4.5g 净连翘12g 胆南星12g 石菖蒲9g 鲜芦根1支
二诊：服药后，大便连下两次，如胶如漆，肤有微汗，神志较静，肌热，狂态大减，癍疹渐转红润，察其舌，苔已退去大半。以上方各药减药量少许，加鲜生地、鲜石斛以凉血、增液。大便续解三次，其狂若失，神识清明。后再投以清理余邪兼扶正之品，而病遂痊。[引自.余无言医案.江苏中医 1959，(8)：39]
[中医解析] 此案为春温，先是热入营血，热扰神明则谵语神糊，继则痰火发狂，大实大热之证。故投豁痰承气汤，即承气汤去厚朴，嫌厚朴温燥而易瓜蒌，清胸膈之痰。加生石膏、葛根清阳明之热，黄连、连翘清心凉膈，南星、菖蒲豁痰开窍。终以凉血增液、清理余邪兼以扶正之品收功。
{闻呼吸}
【原文】气短不续，言止复言，乃为夺气。气来短促不足以息，呼吸难应，乃为虚甚。素无寒热，短气难续，知其为实；吸而微数，病在中焦。实则可生，虚则不治，上焦吸促，下焦吸远②。（《四诊抉微》）
【注释】 ①上焦吸促：上焦病证呼吸多急促。②下焦吸远：下焦病证呼吸多慢而浅。
【译文】呼吸气短不续，语言反复不已，是气将衰竭的表现。呼吸短促，呼多吸少、呼息困难，是虚证。病人平素未见畏寒畏热的表现，而出现短气大都为实证、呼吸稍微急促，病在中焦，实证易治疗，虚证难以治疗。上焦病证，呼吸大都急促。下焦病症呼吸多慢而浅。
按：肺主气，司呼吸。人体通过肺一呼一吸，吸入新鲜空气，呼出体内浊气，不断地吐故纳新。肺所吸入的清气与水谷精气相结合形成宗气，积于胸中。上出喉咙调节和控制呼吸的频率，同时通过心脉布散全身，温煦四肢百骸，维持人体正常功能。呼吸虽然依赖于肺，但还要它脏器的配合，故《类证治裁、喘证》说，“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。《难经、四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，因此人体任何脏器功能受损，都会影响正常的呼吸。
一般说来，呼吸气粗，快呼快吸多病热证、实证，常见于外感疾病；呼吸急促，声高气粗，兼有发热或胸腹胀满，大都热邪内盛。或因痰饮或胃肠积滞所致。呼吸气微，徐出徐入者，多属寒证、虚证，常见于内伤久病；呼吸微弱，气短不足以息，神疲形瘦，多属内伤虚损，肺肾之气不足，元气大亏所致。少气：呼吸微弱，气少不足以息的称为少气，多因肺肾气气虚所致。叹息：胸中郁闷不舒，长吁短叹称为叹息，多因情志抑郁、肝气不舒所致。
{闻哮喘}
【原文】 邪在肺，则病皮肤痛，寒热①，上气②喘③，汗出，咳动肩背④。(《灵枢•五邪篇》)
阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。实喘责在肺，虚喘责在肾。实喘者，胸满声粗，气长而有余；虚喘者，呼长吸短，息促而不足。实喘者，出气不爽；虚喘者，入气有音。实喘，有水邪射肺，有痰饮遏肺，有客邪（六气之邪，皆能致喘）干肺，上焦气壅，治宜疏利；虚喘为肾不纳气，孤阳无根，治宜固摄。虚实分途，阴阳异治，然则闻声之道，顾不重哉！经故曰“闻而知之之谓圣。”（《医原》）
肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡⑤之鸣也。(《诸病源候论•气病诸候》)
【注释】①寒热：指恶寒发热。②上气：指肺气不得宣散，上逆于喉间，气道窒塞，呼吸急促的表现。以呼多吸少，每兼咳嗽为特征。③喘：是指呼吸困难，短促急迫的表现，甚则张口抬户，鼻翼煽动，不能平卧。④咳动肩背：咳嗽时牵动其肩背。⑤水鸡：即田鸡，水鸡声，是形容喉间痰鸣声连绵不绝，好象是田鸡的叫声。
【译文】病邪侵犯肺脏，就会出现皮肤疼痛、恶寒发热、气上逆而喘促、汗出、咳嗽牵引肩背等不适症状。《医原》说，体内阴阳平衡，呼吸就平和。如果体内气机出入升降失去了正常，气喘就会发作。气喘实证多是肺的毛病，虚证与肾虚有关。气喘实证，胸部满闷喘声很大，呼吸气显得时间长；气喘虚证，呼气时间长而吸气时间短，有气短促或上气不接下气的感受。实喘呼气不畅；虚喘吸气能听到声音。实喘主要的病因病机是水饮、痰饮、外邪，使肺气壅塞，治疗宜疏理气机，利水饮，化痰滞，宣肺降气；虚喘是肾不能纳气，所以要补肾阳，固肾纳气。虚证与实证是两回事，阴阳虚实不同治法就不同，所以说听哮喘声音的技术，回头来看一下哪有不重视的道理！《内经》所以说：闻而知之的医生能称得上高明的医生。《诸病源候论》上又说，肺病可使人气上逆，胸膈间痰多，气就阻滞了，这样喘息不能通调，咽喉就会发出声音，这种哮鸣的声音就如同田鸡般叫声。
按：喘是以呼吸困难、短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，发病主要与肺、肾有关。中医将喘分为外感和内伤两类。一般实喘发病急骤，呼吸深长，声高气粗息涌，胸中胀满，惟以呼出为快，多为风寒袭肺或痰热壅肺，肺失肃降；虚喘病势缓慢，是轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚，是肺肾亏虚所致。
哮证是一种发作性的痰鸣疾患，发时喉间哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧。
喘和哮都有呼吸困难的共同表现，喘以呼吸困难，甚则张口抬户肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征；哮以发时喉间哮鸣有声，呼吸气促困难为特征，喘不一定兼哮、但哮必定兼喘，故临床上多哮喘并称。
[病案举例（1）] 仇某，女，32岁。素有气喘，此次发作有日，神志昏沉，气喘痰鸣，不能平卧，身疲气弱，肢冷，脉沉细无力，乃阳虚气喘，肾气失于摄纳，势频虚脱，急急回阳纳气。处方：
高丽参15g 沉香1.5g 黑锡丹9g（打碎布包同煎）
二诊：服药后，气喘大减，神志转清，脉象较为有力，予以补气化痰法调理。处方：
北沙参30g 杏 仁9g 浙贝母4.5g 全瓜蒌9g 白 前9g 桔 梗4.5g 牛蒡子6g 前 胡9g 陈 皮4.5g 法半夏6g 赤 苓6g_^XYO(
数剂后，气喘多痰，身疲气弱等症，均获痊愈。[引自时逸人医案.江苏中医 1965；（11）：11]
[中医解析] 本案患者素有气喘，发作有日，现症有频临虚脱之危象，急以回阳纳气。《问斋医案》云：“肺为气之主，肾乃气之根。肾气不归原，肺损气无依附，孤阳浮泛作喘”。故用高丽参、沉香、黑锡丹温肾阳、祛阴寒，则气喘自平，续以补气化痰，则气弱痰多之象自可痊愈。
[病案举例（2）] 李某，男，50岁，汉族。住院号：4880。1990年11月19日入院。自诉哮喘病史20余年，近三年来加重，尤以冬季为甚，发时呼吸迫促，胸闷气喘，咳嗽，痰白量多，甚则头面汗出，难以平卧。证见呼吸困难，咆喉间有痰声，颜面浮肿，目闭难张，纳差，小便如常，舌苔白腻，脉象滑而兼数。处方：;0GF]iFDLn=
射 干9g 五味子15g 麻 黄9g 制半夏9g 细 辛3g 干 姜9g 茯 苓15g 杏 仁
贝 母9g 炒莱菔子9g 厚 朴9g 生赭石9g（研末）
连服5剂，喘定咳轻，咯痰减少，已能卧睡，饮食量增。方中去赭石加炒神曲、炙桑白皮各9g 再服4剂，诸症基本解除。（引自《现代疑难病经方验案评析•巴哈尔医案》）
[中医解析] 本案属于寒饮郁肺，兼有中焦湿阻之证。治疗宜宣肺散寒，降逆化痰，方用身射干麻黄汤加减。用麻黄宣肺平喘；夏、姜、辛温散寒饮；五味子敛肺并防以上诸药辛散太过。杏仁、贝母、赭石降逆肃肺化痰，茯苓、莱菔子、厚朴理气化湿。如此宣肺运脾，中焦湿虽浊得化，有利于上焦寒饮消散。
{闻咳嗽声}
【原文】五脏六腑皆令人咳，非独肺也。(《素问•咳论》)息引胸中上气咳者，肺金肃降之令不行，上逆而咳，惟火故咳也。张口短气，肺痿唾沫，又金受火邪，不治之症，均以出气之粗，名为息耳。（《医门法律》）
【注释】肺痿：肺叶枯萎。肺痿是阴虚肺伤的慢性衰弱疾患。主要症状为咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒热，形体消瘦，精神萎靡，心悸气喘，口唇干燥，脉象虚数等症。
【译文】咳本属肺，但引起咳嗽原因很多，不仅仅肺脏有病才会咳嗽，五脏六腑的病变均可通过经脉传导，使肺的气机失调导致咳嗽。《医门法律》上说，胸中气促窒闷而咳嗽，不能行使肺主肃降的功能，肺气上逆而咳，是肺受火邪侵袭或肺热所致。张口呼吸，短气不足以息，肺叶枯萎，咳吐稠痰白沫，再加上肺金受火邪侵袭，就是不治之症，都以呼气时声粗如涌，称为喘息。
按：咳嗽是肺系疾病的主要症候，前人认为，有声无痰为咳，有痰无声嗽，临床一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。《素问•咳论》在认为五脏六腑皆令人咳的同时，也强调咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致。根据不同的临床表现，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等。《诸病源候论、咳嗽候》有十咳之称。除五脏咳外，还有风咳、寒咳、久咳、厥阴咳。明，张景岳执简驭繁，归纳为外感、内伤两大类。《景岳全书.咳嗽》篇说：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。至此咳嗽辩证分类始较完善，切合临床辩证论治。
咳嗽是肺失宣肃，肺气不畅而上逆所致，闻咳嗽要注意其声响，有痰无痰及痰及颜色等变化。
咳声重浊，多属实证；咳声低微气怯，多属虚证；咳而气急，呈阵发性发作，连声不绝，终止时作鹭鸶般叫声的为“顿咳”（百日咳）；咳声如犬吠，喉间起白膜者，要考虑是否患白喉；干咳无痰多属肺肾阴虚或燥邪犯肺。
在闻咳嗽的同时，还应注意痰量的变化，帮助辩别咳嗽的性质。
[病案举例] 余早年至富民县访友，友留宿，夜阑入寐，闻间壁咳声频频，达旦未止，经询问，方知夜咳者乃一年近七十之老妪，病已半载，屡治罔效。余即登门予以诊治。其症咳多甚于夜间，每卧即痰壅作咳，以致难以入寐。咳时气短难接，痰有咸味，虽屡服化痰止咳之药，总难奏效。脉两寸俱大，两尺则微细欲绝，参其脉症，知此病不单在肺，肾亦病矣，乃肾虚不纳之候。遂以金匮气丸加味治之:
处方：附片 （开水先煎）上肉桂 （研末调服）熟地 山茱萸
淮山药 茯苓 粉丹皮 泽泻 炙麻黄根 五味子 上方仅服1剂，当晚咳即减半，知药已对证，令其再服5剂，并购金匮肾气丸常服，未及半月而愈。（引自《李继昌医案•咳嗽》
按：李老云：“治咳首当辨明新久虚实，大凡新病实证，病多在肺，应以祛邪为先，不可早投敛肺之药；久病虚证，病多在肾，当以摄纳为急，不宜过用宣散之剂。”故临证应慎之。
{闻呃逆、嗳气、呕吐}
【原文】五气所病①，心为意噫”②，肺为咳，肝为语③，脾为吞④，肾为欠⑤，为嚏、胃气逆，为哕⑥。（《素问•宣明五气篇》）tlT*Q1Y<
哕者呃逆也，非欬逆者欬嗽之甚也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也，噫者饱食之息即嗳气也。非欬逆也。（《景岳全书•呃逆》）
【注释】 ①五气所病：五脏气机失调所出现的主要症状。②噫：嗳气。③语：指话多，④吞：指吞酸，⑤欠：呵欠，⑥哕：呃逆。⑦欬：古同“咳”。
【译文】五脏气机失调发生病变，各有不同的表现，心气不顺，心情不悦，表现为嗳气；肺气不肃，表现为咳嗽；肝气不舒，表现为话多；脾气不顺，表现为吞酸；肾气不足，表现为呵欠，六脏之气机发生病变，同样各有不同的表现，胃气不降，表现为呃逆。
按：呃逆是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频繁，令人不能自制，古人称“哕”。《灵枢、口问》篇说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相混，真邪相干，气并相逆于胃，而腑不受，复出于胃，故呃逆也”。阐发了呃逆发生的病理机制。
临床上根据呃声的高低强弱；间歇时间的长短，判断病症的寒热虚实。呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属热证、实证；呃声低沉，声弱无力，多属虚证、寒证。突发呃逆，但无其它病史和兼症者，多属饮食制激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般呃逆时间短暂，喝水则可不治而愈。
嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称，为噫气，亦属胃气上逆的一种表现，与短促而频的呃逆不同。饱食之后偶有嗳气且无其他兼证不属病态，临床应根据嗳声的高低和气味的不同辨寒热虚实。嗳气酸腐，兼脘腹胀满，多为宿食停滞，是实证；嗳气频作，无酸腐味，兼有脘痛者多为寒邪客胃，属寒证；嗳气低沉断续，无酸腐味，兼有纳少，不思饮食多为胃虚气逆。多见于年老体弱和久病体虚之人，属虚证；嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，随情感变化而增减，多为肝气犯胃，属实证。
呕吐是临床常见的一个症状。胃主受纳，腐熟水谷，其气主降，所以任何病变导致胃失和降，气逆于上所引起的病症。皆可引起呕吐。《圣济总录•呕吐》说：“呕吐者，胃气上而不下也。”前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。一般呕与吐同时发生，很难截然分开，故一般并称为呕吐。
临床可根据呕吐的声响强弱、吐势缓急、呕吐物性状、气味及兼见的其他症状来判断病证的寒热虚实。吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀者，多属于虚寒证；吐势较猛，声音响亮，吐出黏痰黄水，或酸腐味苦者多属于实热证。热扰神明的重症，呕吐呈喷射状，应引起医生的高度重视。
[病案举例（1）] 王某，男，31岁。呃逆连连，已达8日之久，上次排便干结，致肛痛出血甚多，脐右侧如拳攻起，胃脘亦痛。处方：
旋覆花9g 代赭石9g 公丁香3g 大黄6g 芒硝9g 柿蒂5只7/45VLh>\5
复诊，服药1剂，呃逆即停，今日胃痛减，排便三四次，稍里急。处方：CM.OedyG
川朴9g 川连3g 广木香3g 陈皮6g 黄芩6g 2剂停诊。[引自姜春华医案.中医杂志 1959；(4):56]
[中医解析] 呃声连连，胃气上逆，以旋复花、代赭石、柿蒂降逆止呃；大便干结，肛痛出血，胃脘痛，属阳明胃热、大肠燥热内结，胃肠腑气不降，气逆而呃，故以大黄、芒硝通腑泄热；继以黄连、黄芩清胃肠余热，厚朴、木香、陈皮疏肝理气和胃，诸症悉平。
[病案举例（2）] 施某,男,46岁。1984年3月6日初诊。脾胃素虚，纳多即吐，时发时止已半年，迭经治疗效不显。刻诊，面色苍白，形羸肢冷，脘腹痞胀，食略多即吐，感寒尤甚，头重腰酸，气短乏力，便溏少，溲清长。舌 苔白滑，脉沉迟。处方：
炒党参10g 茯 苓10g 焦白术10g 煨葛根10g 姜半夏10g 炮姜炭6g 焦苍术6g 白豆蔻6g 益智仁6g 桂 枝6g 粳米一撮
3月10日复诊：吐已止，余恙渐减，属原方继服三剂。药后病愈，但吐久体虚未复，原方出入调治一周而愈。（引自《医药诗文选集•承忠委医案》）
[中医解析] 前贤责呕吐之因，多由胃不能降。然细究不降之理，则虚实参半矣。患者因年近半百，难免脾阳日馁，又复为寒湿所闭，终致本虚标实，故予暖培卑监法，舍甘草之甘缓恋湿，加半夏降逆镇呕，桂枝湿阳平冲，白寇芳化调气，共收温中止吐之效。
【医家箴言】
肝呼应角，心言应徵，脾歌应宫，肺哭应商，肾呻应羽。五脏五声，以合五音。《素问•阴阳应象大论》曰∶“视喘息，听音声，而知所苦。”盖病苦于中，声发于外，有不可诬者也。故《难经•六十一难》曰∶“闻其五音以别其病。”此之谓也。（清•李延昰《脉诀汇辨》）
{闻诊提要}
【原文】五音①：宫属土，商属金，角属木，徵属火，羽属水。肝在音为角，在声为呼；心在音为徵，在声为笑；脾在音为宫，在声为歌；肺在音为商，在声为哭；肾在音为羽，在声为呻。此五音之应五脏也。（清•石寿山《闻声须察阴阳论》）
肝呼应角，心言应徵，脾歌应宫，肺哭应商，肾呻应羽。五脏五声，以合五音。《素问•阴阳应象大论》曰∶“视喘息，听音声，而知所苦。”盖病苦于中，声发于外，有不可诬者也。故《难经•六十一难》曰∶“闻其五音以别其病。”此之谓也。（清•李延昰《脉诀汇辨》）
【注释】 ①五音：指宫、商、角、徵、羽。《周礼•春宫•大师》：“皆文之以五声，宫商角徵羽”。
【译文】 中医将五音配属五脏。宫属土，商属金，角属木，徵属火，羽属水。肝在音为角，在声为呼；心在音为徵，在声为笑；脾在音为宫，在声为歌；肺在音为商，在声为哭；肾在音为羽，在声为呻。这五种声音与五脏都是相应的。
按：人体发出的各种声音，是生命活动的征象，反映了脏腑功能和气血津液的盛衰。当外邪侵袭，或脏腑功能减退，人体患病后，必然会出现声音方面的异常变化。通过观察病人声音的异常变化，可以了解疾病的性质、部位等方面的情况。
声音的发出，主要是气的活动通过空腔、管道、器官产生振动而形成的，即“气动则有声”。所以语言声音的发出与肺、心、肾等脏腑的虚实盛衰有着密不可分的关系。张志聪说：“音声之器，在心为音，在肺为主声，然由肾间动气出于舌，而后能发其声。”脏腑病变时，除可出现特异的声响外，亦可通过经络影响语言声音。因此，临床根据声音的变化，不仅能了解发音器官的病变，亦可以推断脏腑和整体的变化。《四诊抉微》说：“听声审音可察盛衰存亡”，并强调“声应于外者，有若桴鼓之捷也。”说明听声音在疾病诊断中的作用。
{听声音}
【原文】大笑不止，乃为心病。喘气太息，乃为肺病。怒而骂詈①，乃为肝病。气不足息②，乃为脾病。欲言不言，语轻多畏③，乃为肾病。前轻后重，壮厉④有力，乃为外感。倦不欲言，声怯而低，内伤不足。攒眉⑤呻吟，必苦头痛。叫喊呻吟，以手扪心，为中脘⑥痛。呻吟身重，转即作楚，乃为腰痛。呻吟摇头，攒眉扪腮，乃为齿痛。呻吟不起，为腰脚痛。诊时吁气，为属郁结。（凡人吁则气郁得以少伸也。）摇头而言，乃为里痛。喉中有声，谓之肺鸣；火来乘金，不得其平。形羸声哑，咽中有疮，肺被火囚（肺主声故耳）。声音暴哑，风痰伏火；曾系喊伤，不可断病。声嘶色败⑦，久病不治。气促喉声，痰火哮喘。中年声浊，痰火之殃。独言独语，言谈无绪，思神他寄，思虑伤神。……出言蹇涩，乃为风病⑧。气短不续，言止复言，乃为夺气。衣被不敛骂詈亲疏，神明之乱，风狂之类；若在热病，又不必论。欲言复寂，忽又惊呼病深入骨。语声寂寂然⑨者，不欲语而欲默也。则病本缄默，而何以忽又惊呼，知其专系厥阴所主，何也？静默统属之阴，而厥阴在志为惊，在声为呼，况骨节中属大筋，筋为肝合，非深入骨节之病，不如此也。……盖声者，气之从喉舌而宣于口者也。新病之人声不变，小病之人声不变，惟久病苛病⑩其声乃变。古人间隔垣之呻吟而知其病，觉无法乎？（《脉诀汇辨》）
【注释】①詈（lì]）：责骂。指谩侮骂人。②气不足息：少气；气不够用。③语轻多畏：声音低怯。畏，惧；恐。④壮厉：形容声音洪亮有力。⑤攒眉：皱眉,表示不愉快；攒眉苦脸。⑥中脘：在上腹部，前正中线上，当脐中上4寸。这里是指胃脘痛。⑦声嘶色败：声音嘶哑，五色彻底败露，是五脏精气衰微的象征（警惕肺癌！）。⑧出言蹇涩，乃为风病：言语艰涩不顺，多是中风后遗症的表现。⑨寂寂然：寂静无声貌；犹悄悄。⑩疴病：沉疴；重病。[Jh
按：闻声音主要要辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊叫等。病人说话声音的强弱既反映了正气的盛衰，也与邪气的性质有关。一般来说，语声高亢多言躁动的属实证，热证，是阳盛气实机能亢奋的表现；若语声低微无力，少言而沉静的属虚证、寒证。
（1）声重：指病人语声重浊，鼻音加重，称为声重。一般多为外感寒热，壅阻气机，肺气不宣，鼻窍不通所致。临床上还兼见鼻塞、流涕，咳嗽等症关状。
（2）音哑失音：若声音嘶哑不畅快，称为音哑；发不出音，称为失音。新病大多感受风寒、风热，肺失宣肃，多属实证；即所谓“金实不鸣”；久病内伤反复发作，多属肺肾阴虚，津液不能润喉，多属虚证，即所谓“金破不鸣”。
（3）鼻鼾：指熟睡或昏迷时喉鼻不自觉发出的一声响。由于气道不畅所发出的异常呼吸声。熟睡时发出鼾声而无其他不良表现，大都因年老体胖或睡恣不当有关。如病人昏睡不醒或神识不清出现鼾声如雷，连绵不绝则多属高热神昏或中风入脏之危象。
（4）呻吟：指患者因病痛难忍发出的声音。大都因身体有痛楚。一般实证、剧痛，呻吟声高亢有力；久病、虚证呻吟低微无力。临床上还可结合病人的姿态了解病患的部位。《通俗伤寒论》云：“攒眉呻吟者，头痛也，呻吟不能转身，坐而下一脚者，腰痛也。摇头以手扪肋腮者齿颊痛也。”
（5）惊呼：患者在日常或在睡眠中突然发出惊叫声，其声尖锐，表情惊恐万状，多为剧痛或是惊恐所致。小儿高热发生惊呼多是高热动风：成人发出惊呼大多因惊恐使精神受到高度刺激或是剧痛难忍。
{听语言}
【原文】……阴阳不外燥湿，燥邪干涩，声多厉仄①，或干哕②，或咳声不扬，或咳则牵痛，或干咳连声，或太息气短（燥甚则经络拘急，拘急求伸，故善太息）；化火则多言，甚则谵狂，其声似破似哑，听之有干涩不利之象。湿邪重浊，声必低平，壅塞不宣，古谓如从瓮中作声者然，或默默懒言，或昏昏倦怠，或多嗽多痰，或痰在喉中漉漉有声，或水停心下有声，或多噫气③（湿阻不宣，故多噫气），周身酸痛，沉重难展；化火则上蒸心肺，神智模糊，呢喃自语，或昏沉迷睡，一派皆重浊不清之象，流露于呼吸之间。他如出言壮厉，先轻后重者，外感也；出言懒怯，先重后轻者，内伤也。妄见妄言为谵语，无稽狂叫为狂言，实④也。又有神虚谵语、虚烦似狂二证，当以脉、证、舌苔参之，断不可误以为实。若语不接续为郑声，无人始言为独语，此属虚⑤居多。又有言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也，二者皆属危候。（《医原》）
【注释】①厉仄：指声音高。与下文“低平”相对而言。②哕（yuě）：干呕。要吐而吐不出东西来。③噫气：嗳气；是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气。亦属胃气失和而上逆的一种表现。④实：实证。⑤虚：虚弱的病症。
按：言为心声，语言是神明活动的一种表现，语言的异常，主要是心神的病变。一般来说，烦躁多言，语声高亢有力，多属实证、热证；反之语声低微，时断时续多属虚证、寒证。病态语言表现有谵语、郑声、呓语、狂言几个方面。
（1）谵语与郑声：谵语,是指患者表现为神识不清，语无伦次，兼有身大热，多属于热扰神明之实证。可见于温病热入心包或阳明腑实证。如《伤寒论.辨阳明病脉证并治》所云：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，”。因谵语多属实证，前人总结为“实则谵语”。
郑声，患者也表现为神识不清，但与谵语不同的是语言重复，时断时续，语声低弱模糊，多属于心气大伤，精神散乱之虚证，
常见于疾病的晚期、危重的病人。故前人总结为“虚则郑声”。
（2）狂语与独语：狂语指患者精神错乱，语无伦次，言语粗鲁，狂言乱语，失去理志控制，多因情志不遂，气郁化火，痰火扰心，神志不宁。属阳证、实证。常见于狂病、伤寒蓄血证。3T{Zvyb>Q"
患者喃喃自语，语无对象，见人则停是独语，多属于心气亏虚，神失所养的癫证、郁证。
此外，病人突然语言蹇涩，词不达意，并拌有舌强、半身不遂，多为风痰阻络中风之先兆，或中风后遗症。
[病案举例] 胡某，男。春温不解，邪热入于营血，身有癍疹，色紫黑；肌肤炙手，内热如焚，唇焦齿垢，舌苔燥黄，初则谵语神糊，延至旬日，渐见发狂，四处奔走，如见鬼神，作叩拜顶礼之状甚或殴人詈骂，诊其脉沉数有力，大便6日未解，小溲短赤，此春温痰火发狂，大实大热之证。处方：
锦纹军15g 玄明粉15g 炒枳实12g 生石膏90g 全瓜蒌18g 粉葛根12g 川连4.5g 净连翘12g 胆南星12g 石菖蒲9g 鲜芦根1支
二诊：服药后，大便连下两次，如胶如漆，肤有微汗，神志较静，肌热，狂态大减，癍疹渐转红润，察其舌，苔已退去大半。以上方各药减药量少许，加鲜生地、鲜石斛以凉血、增液。大便续解三次，其狂若失，神识清明。后再投以清理余邪兼扶正之品，而病遂痊。[引自.余无言医案.江苏中医 1959，(8)：39]
[中医解析] 此案为春温，先是热入营血，热扰神明则谵语神糊，继则痰火发狂，大实大热之证。故投豁痰承气汤，即承气汤去厚朴，嫌厚朴温燥而易瓜蒌，清胸膈之痰。加生石膏、葛根清阳明之热，黄连、连翘清心凉膈，南星、菖蒲豁痰开窍。终以凉血增液、清理余邪兼以扶正之品收功。
{闻呼吸}
【原文】气短不续，言止复言，乃为夺气。气来短促不足以息，呼吸难应，乃为虚甚。素无寒热，短气难续，知其为实；吸而微数，病在中焦。实则可生，虚则不治，上焦吸促，下焦吸远②。（《四诊抉微》）
【注释】 ①上焦吸促：上焦病证呼吸多急促。②下焦吸远：下焦病证呼吸多慢而浅。
【译文】呼吸气短不续，语言反复不已，是气将衰竭的表现。呼吸短促，呼多吸少、呼息困难，是虚证。病人平素未见畏寒畏热的表现，而出现短气大都为实证、呼吸稍微急促，病在中焦，实证易治疗，虚证难以治疗。上焦病证，呼吸大都急促。下焦病症呼吸多慢而浅。
按：肺主气，司呼吸。人体通过肺一呼一吸，吸入新鲜空气，呼出体内浊气，不断地吐故纳新。肺所吸入的清气与水谷精气相结合形成宗气，积于胸中。上出喉咙调节和控制呼吸的频率，同时通过心脉布散全身，温煦四肢百骸，维持人体正常功能。呼吸虽然依赖于肺，但还要它脏器的配合，故《类证治裁、喘证》说，“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。《难经、四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝”，因此人体任何脏器功能受损，都会影响正常的呼吸。
一般说来，呼吸气粗，快呼快吸多病热证、实证，常见于外感疾病；呼吸急促，声高气粗，兼有发热或胸腹胀满，大都热邪内盛。或因痰饮或胃肠积滞所致。呼吸气微，徐出徐入者，多属寒证、虚证，常见于内伤久病；呼吸微弱，气短不足以息，神疲形瘦，多属内伤虚损，肺肾之气不足，元气大亏所致。少气：呼吸微弱，气少不足以息的称为少气，多因肺肾气气虚所致。叹息：胸中郁闷不舒，长吁短叹称为叹息，多因情志抑郁、肝气不舒所致。
{闻哮喘}
【原文】 邪在肺，则病皮肤痛，寒热①，上气②喘③，汗出，咳动肩背④。(《灵枢•五邪篇》)
阴阳相交，呼吸乃和。若出纳升降失常，斯喘作焉。实喘责在肺，虚喘责在肾。实喘者，胸满声粗，气长而有余；虚喘者，呼长吸短，息促而不足。实喘者，出气不爽；虚喘者，入气有音。实喘，有水邪射肺，有痰饮遏肺，有客邪（六气之邪，皆能致喘）干肺，上焦气壅，治宜疏利；虚喘为肾不纳气，孤阳无根，治宜固摄。虚实分途，阴阳异治，然则闻声之道，顾不重哉！经故曰“闻而知之之谓圣。”（《医原》）
肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声，如水鸡⑤之鸣也。(《诸病源候论•气病诸候》)
【注释】①寒热：指恶寒发热。②上气：指肺气不得宣散，上逆于喉间，气道窒塞，呼吸急促的表现。以呼多吸少，每兼咳嗽为特征。③喘：是指呼吸困难，短促急迫的表现，甚则张口抬户，鼻翼煽动，不能平卧。④咳动肩背：咳嗽时牵动其肩背。⑤水鸡：即田鸡，水鸡声，是形容喉间痰鸣声连绵不绝，好象是田鸡的叫声。
【译文】病邪侵犯肺脏，就会出现皮肤疼痛、恶寒发热、气上逆而喘促、汗出、咳嗽牵引肩背等不适症状。《医原》说，体内阴阳平衡，呼吸就平和。如果体内气机出入升降失去了正常，气喘就会发作。气喘实证多是肺的毛病，虚证与肾虚有关。气喘实证，胸部满闷喘声很大，呼吸气显得时间长；气喘虚证，呼气时间长而吸气时间短，有气短促或上气不接下气的感受。实喘呼气不畅；虚喘吸气能听到声音。实喘主要的病因病机是水饮、痰饮、外邪，使肺气壅塞，治疗宜疏理气机，利水饮，化痰滞，宣肺降气；虚喘是肾不能纳气，所以要补肾阳，固肾纳气。虚证与实证是两回事，阴阳虚实不同治法就不同，所以说听哮喘声音的技术，回头来看一下哪有不重视的道理！《内经》所以说：闻而知之的医生能称得上高明的医生。《诸病源候论》上又说，肺病可使人气上逆，胸膈间痰多，气就阻滞了，这样喘息不能通调，咽喉就会发出声音，这种哮鸣的声音就如同田鸡般叫声。
按：喘是以呼吸困难、短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征，发病主要与肺、肾有关。中医将喘分为外感和内伤两类。一般实喘发病急骤，呼吸深长，声高气粗息涌，胸中胀满，惟以呼出为快，多为风寒袭肺或痰热壅肺，肺失肃降；虚喘病势缓慢，是轻时重，喘声低微，呼吸短促难续，得一长息为快，动则喘甚，是肺肾亏虚所致。
哮证是一种发作性的痰鸣疾患，发时喉间哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧。
喘和哮都有呼吸困难的共同表现，喘以呼吸困难，甚则张口抬户肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征；哮以发时喉间哮鸣有声，呼吸气促困难为特征，喘不一定兼哮、但哮必定兼喘，故临床上多哮喘并称。
[病案举例（1）] 仇某，女，32岁。素有气喘，此次发作有日，神志昏沉，气喘痰鸣，不能平卧，身疲气弱，肢冷，脉沉细无力，乃阳虚气喘，肾气失于摄纳，势频虚脱，急急回阳纳气。处方：
高丽参15g 沉香1.5g 黑锡丹9g（打碎布包同煎）
二诊：服药后，气喘大减，神志转清，脉象较为有力，予以补气化痰法调理。处方：
北沙参30g 杏 仁9g 浙贝母4.5g 全瓜蒌9g 白 前9g 桔 梗4.5g 牛蒡子6g 前 胡9g 陈 皮4.5g 法半夏6g 赤 苓6g_^XYO(
数剂后，气喘多痰，身疲气弱等症，均获痊愈。[引自时逸人医案.江苏中医 1965；（11）：11]
[中医解析] 本案患者素有气喘，发作有日，现症有频临虚脱之危象，急以回阳纳气。《问斋医案》云：“肺为气之主，肾乃气之根。肾气不归原，肺损气无依附，孤阳浮泛作喘”。故用高丽参、沉香、黑锡丹温肾阳、祛阴寒，则气喘自平，续以补气化痰，则气弱痰多之象自可痊愈。
[病案举例（2）] 李某，男，50岁，汉族。住院号：4880。1990年11月19日入院。自诉哮喘病史20余年，近三年来加重，尤以冬季为甚，发时呼吸迫促，胸闷气喘，咳嗽，痰白量多，甚则头面汗出，难以平卧。证见呼吸困难，咆喉间有痰声，颜面浮肿，目闭难张，纳差，小便如常，舌苔白腻，脉象滑而兼数。处方：;0GF]iFDLn=
射 干9g 五味子15g 麻 黄9g 制半夏9g 细 辛3g 干 姜9g 茯 苓15g 杏 仁
贝 母9g 炒莱菔子9g 厚 朴9g 生赭石9g（研末）
连服5剂，喘定咳轻，咯痰减少，已能卧睡，饮食量增。方中去赭石加炒神曲、炙桑白皮各9g 再服4剂，诸症基本解除。（引自《现代疑难病经方验案评析•巴哈尔医案》）
[中医解析] 本案属于寒饮郁肺，兼有中焦湿阻之证。治疗宜宣肺散寒，降逆化痰，方用身射干麻黄汤加减。用麻黄宣肺平喘；夏、姜、辛温散寒饮；五味子敛肺并防以上诸药辛散太过。杏仁、贝母、赭石降逆肃肺化痰，茯苓、莱菔子、厚朴理气化湿。如此宣肺运脾，中焦湿虽浊得化，有利于上焦寒饮消散。
{闻咳嗽声}
【原文】五脏六腑皆令人咳，非独肺也。(《素问•咳论》)息引胸中上气咳者，肺金肃降之令不行，上逆而咳，惟火故咳也。张口短气，肺痿唾沫，又金受火邪，不治之症，均以出气之粗，名为息耳。（《医门法律》）
【注释】肺痿：肺叶枯萎。肺痿是阴虚肺伤的慢性衰弱疾患。主要症状为咳嗽，吐出稠痰白沫，或伴有寒热，形体消瘦，精神萎靡，心悸气喘，口唇干燥，脉象虚数等症。
【译文】咳本属肺，但引起咳嗽原因很多，不仅仅肺脏有病才会咳嗽，五脏六腑的病变均可通过经脉传导，使肺的气机失调导致咳嗽。《医门法律》上说，胸中气促窒闷而咳嗽，不能行使肺主肃降的功能，肺气上逆而咳，是肺受火邪侵袭或肺热所致。张口呼吸，短气不足以息，肺叶枯萎，咳吐稠痰白沫，再加上肺金受火邪侵袭，就是不治之症，都以呼气时声粗如涌，称为喘息。
按：咳嗽是肺系疾病的主要症候，前人认为，有声无痰为咳，有痰无声嗽，临床一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。《素问•咳论》在认为五脏六腑皆令人咳的同时，也强调咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致。根据不同的临床表现，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等。《诸病源候论、咳嗽候》有十咳之称。除五脏咳外，还有风咳、寒咳、久咳、厥阴咳。明，张景岳执简驭繁，归纳为外感、内伤两大类。《景岳全书.咳嗽》篇说：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。至此咳嗽辩证分类始较完善，切合临床辩证论治。
咳嗽是肺失宣肃，肺气不畅而上逆所致，闻咳嗽要注意其声响，有痰无痰及痰及颜色等变化。
咳声重浊，多属实证；咳声低微气怯，多属虚证；咳而气急，呈阵发性发作，连声不绝，终止时作鹭鸶般叫声的为“顿咳”（百日咳）；咳声如犬吠，喉间起白膜者，要考虑是否患白喉；干咳无痰多属肺肾阴虚或燥邪犯肺。
在闻咳嗽的同时，还应注意痰量的变化，帮助辩别咳嗽的性质。
[病案举例] 余早年至富民县访友，友留宿，夜阑入寐，闻间壁咳声频频，达旦未止，经询问，方知夜咳者乃一年近七十之老妪，病已半载，屡治罔效。余即登门予以诊治。其症咳多甚于夜间，每卧即痰壅作咳，以致难以入寐。咳时气短难接，痰有咸味，虽屡服化痰止咳之药，总难奏效。脉两寸俱大，两尺则微细欲绝，参其脉症，知此病不单在肺，肾亦病矣，乃肾虚不纳之候。遂以金匮气丸加味治之:
处方：附片 （开水先煎）上肉桂 （研末调服）熟地 山茱萸
淮山药 茯苓 粉丹皮 泽泻 炙麻黄根 五味子 上方仅服1剂，当晚咳即减半，知药已对证，令其再服5剂，并购金匮肾气丸常服，未及半月而愈。（引自《李继昌医案•咳嗽》
按：李老云：“治咳首当辨明新久虚实，大凡新病实证，病多在肺，应以祛邪为先，不可早投敛肺之药；久病虚证，病多在肾，当以摄纳为急，不宜过用宣散之剂。”故临证应慎之。
{闻呃逆、嗳气、呕吐}
【原文】五气所病①，心为意噫”②，肺为咳，肝为语③，脾为吞④，肾为欠⑤，为嚏、胃气逆，为哕⑥。（《素问•宣明五气篇》）tlT*Q1Y<
哕者呃逆也，非欬逆者欬嗽之甚也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也，噫者饱食之息即嗳气也。非欬逆也。（《景岳全书•呃逆》）
【注释】 ①五气所病：五脏气机失调所出现的主要症状。②噫：嗳气。③语：指话多，④吞：指吞酸，⑤欠：呵欠，⑥哕：呃逆。⑦欬：古同“咳”。
【译文】五脏气机失调发生病变，各有不同的表现，心气不顺，心情不悦，表现为嗳气；肺气不肃，表现为咳嗽；肝气不舒，表现为话多；脾气不顺，表现为吞酸；肾气不足，表现为呵欠，六脏之气机发生病变，同样各有不同的表现，胃气不降，表现为呃逆。
按：呃逆是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频繁，令人不能自制，古人称“哕”。《灵枢、口问》篇说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相混，真邪相干，气并相逆于胃，而腑不受，复出于胃，故呃逆也”。阐发了呃逆发生的病理机制。
临床上根据呃声的高低强弱；间歇时间的长短，判断病症的寒热虚实。呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属热证、实证；呃声低沉，声弱无力，多属虚证、寒证。突发呃逆，但无其它病史和兼症者，多属饮食制激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般呃逆时间短暂，喝水则可不治而愈。
嗳气是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称，为噫气，亦属胃气上逆的一种表现，与短促而频的呃逆不同。饱食之后偶有嗳气且无其他兼证不属病态，临床应根据嗳声的高低和气味的不同辨寒热虚实。嗳气酸腐，兼脘腹胀满，多为宿食停滞，是实证；嗳气频作，无酸腐味，兼有脘痛者多为寒邪客胃，属寒证；嗳气低沉断续，无酸腐味，兼有纳少，不思饮食多为胃虚气逆。多见于年老体弱和久病体虚之人，属虚证；嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减，随情感变化而增减，多为肝气犯胃，属实证。
呕吐是临床常见的一个症状。胃主受纳，腐熟水谷，其气主降，所以任何病变导致胃失和降，气逆于上所引起的病症。皆可引起呕吐。《圣济总录•呕吐》说：“呕吐者，胃气上而不下也。”前人以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。一般呕与吐同时发生，很难截然分开，故一般并称为呕吐。
临床可根据呕吐的声响强弱、吐势缓急、呕吐物性状、气味及兼见的其他症状来判断病证的寒热虚实。吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀者，多属于虚寒证；吐势较猛，声音响亮，吐出黏痰黄水，或酸腐味苦者多属于实热证。热扰神明的重症，呕吐呈喷射状，应引起医生的高度重视。
[病案举例（1）] 王某，男，31岁。呃逆连连，已达8日之久，上次排便干结，致肛痛出血甚多，脐右侧如拳攻起，胃脘亦痛。处方：
旋覆花9g 代赭石9g 公丁香3g 大黄6g 芒硝9g 柿蒂5只7/45VLh>\5
复诊，服药1剂，呃逆即停，今日胃痛减，排便三四次，稍里急。处方：CM.OedyG
川朴9g 川连3g 广木香3g 陈皮6g 黄芩6g 2剂停诊。[引自姜春华医案.中医杂志 1959；(4):56]
[中医解析] 呃声连连，胃气上逆，以旋复花、代赭石、柿蒂降逆止呃；大便干结，肛痛出血，胃脘痛，属阳明胃热、大肠燥热内结，胃肠腑气不降，气逆而呃，故以大黄、芒硝通腑泄热；继以黄连、黄芩清胃肠余热，厚朴、木香、陈皮疏肝理气和胃，诸症悉平。
[病案举例（2）] 施某,男,46岁。1984年3月6日初诊。脾胃素虚，纳多即吐，时发时止已半年，迭经治疗效不显。刻诊，面色苍白，形羸肢冷，脘腹痞胀，食略多即吐，感寒尤甚，头重腰酸，气短乏力，便溏少，溲清长。舌 苔白滑，脉沉迟。处方：
炒党参10g 茯 苓10g 焦白术10g 煨葛根10g 姜半夏10g 炮姜炭6g 焦苍术6g 白豆蔻6g 益智仁6g 桂 枝6g 粳米一撮
3月10日复诊：吐已止，余恙渐减，属原方继服三剂。药后病愈，但吐久体虚未复，原方出入调治一周而愈。（引自《医药诗文选集•承忠委医案》）
[中医解析] 前贤责呕吐之因，多由胃不能降。然细究不降之理，则虚实参半矣。患者因年近半百，难免脾阳日馁，又复为寒湿所闭，终致本虚标实，故予暖培卑监法，舍甘草之甘缓恋湿，加半夏降逆镇呕，桂枝湿阳平冲，白寇芳化调气，共收温中止吐之效。