《矫形外科原则》读书笔记（四）-截骨术原则

文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ruilinfly）

概述

采用截骨术矫正成角畸形具有2种基本类型：
a 单纯矫正成角的截骨术；
b 矫正成角合并移位的截骨术。

单纯矫正成角截骨术的方法可以是开放楔形或者闭合楔形；矫正成角合并移位的截骨术可以是直线切骨或者圆形切骨（穹顶状）。

成角矫正轴（ACA）

采用截骨术矫正成角畸形可视为，围绕空间假想轴线，某个骨节段相对于另一个骨节段改变角度，施行矫正的轴线就是ACA。

截骨位置-CORA-ACA的相对关系导致的畸形矫形效果ac

截骨位置-CORA-ACA的相对关系导致的畸形矫形效果bd

假如ACA位于截骨线水平，在截骨部位，围绕该轴线改变角度，会产生开放/闭合楔形角度；假如ACA所处的水平与截骨线不一致，骨端之间不仅出现成角，而且会出现移位；假如ACA和截骨水平及CORA都不一致，会引起继发性的移位畸形。

CORA

广义的CORA指的是近端轴与远端轴相交所成角的角平分线，即tBL线。

广义CORA即畸形成角的角平分线tBL

无论截骨水平所处的位置，ACA沿tBL移动将改变骨骼的长度，但不发生移位；ACA沿lBL移动将引起骨骼的移位，但不会出现长度的改变。
【瑞麟】如果ACA既不在tBL也不在lBL上，那既会改变骨骼的长度，又会导致骨骼移位。

截骨术原则

截骨术原则一：截骨水平-CORA-ACA（即三者一致）→效果：轴线的对线恢复，截骨端无成角无移位，原畸形处消失

截骨术原则二：截骨水平/CORA-ACA（即CORA与ACA一致，但截骨水平与二者不一致，原畸形处无改变）→效果：轴线的对线恢复，但截骨端存在成角和移位

截骨术原则三：截骨水平/CORA / ACA（即三者不一致）→效果：近远段轴线存在移位但无成角，截骨端无移位有成角，原畸形处无改变

瑞麟：截骨术原则三=原则二+平移。平移的距离可用下面介绍的方法进行计算。

ACA的位置与截骨矫形后截骨端的移位及长度的关系

矫形轴ACA的位置与截骨矫形后截骨端的移位及长度的关系

瑞麟备注1：此处的移位及长度变化指的是远近段，而非截骨断端；因这里的截骨线经过CORA所在的角平分线tBL，所有截骨端的移位及长度变化等同于远近段的变化，假如截骨线不经过角平分线tBL，那截骨端的移位及长度变化就不等同于远近段的变化。如使用截骨术原则二进行中性截骨矫形时，因ACA与CORA重叠，远近段不存在移位及长度变化，但截骨端是存在移位的，移位距离可以使用圆弧公式进行估算t=αl（l为截骨端与ACA之间的距离）。

a 通过CORA画出tBL和lBL，成角畸形的度数为α，过ACA分别画出tBL和lBL的平行线tBL'和lBL'。

b 将α从CORA向tBL'和lBL'延伸，T和L分别为两轴上投影的距离，该距离即以ACA为矫形轴进行截骨后骨端的移位距离和延长距离。

穹顶状截骨

穹顶状截骨术的优点在于可调性、骨与骨的接触面积大以及稳定性好，其缺点是技术难度大，以及无法同时进行旋转矫形。

穹顶状截骨术的ACA就是圆柱形切骨的中央轴线。在二维图形上，圆柱形穹顶状截骨术表现为圆弧形，其中心轴就是圆心。

干骺端区域的骨骼直径最宽，因此最适合使用该型截骨术。

瑞麟：因行穹顶状截骨时，截骨线圆弧所对应的圆心为ACA点，即截骨线不经过ACA，所以，穹顶状截骨术仅能使用截骨术原则二或原则三，而不可能使用原则一。因使用原则三会导致继发性移位，而行穹顶状截骨又无法作截骨端的平移，所以，行穹顶状截骨时应尽量使用原则二进行设计。

穹顶状截骨中，半径与截骨端移位的关系

瑞麟：使用截骨术原则二设计穹顶状中性截骨，远近段无移位无长度变化，但断端存在移位及成角，移位大小可使用圆弧公式进行估算即t=αl（l为截骨端与ACA之间的距离）。断端移位大小与圆弧半径成正比例，因此采用的圆弧半径越小，断端畸形就会越小。如果考虑断端畸形的相对表现，截骨处横径越大，能接受的截骨圆弧也可以更大一些，即干骺端相对于骨干更适宜使用穹顶状截骨。

干骺端穹顶状截骨不同设计的区别

上图a所示使用截骨术原则三进行设计穹顶状截骨，不可避免地会产生继发性的移位畸形，因此需避免使用这种设计。上图b使用原则二进行设计，截骨矫形后不存在近远段的移位畸形，仅存在截骨断端处的成角和移位畸形，是比例理想的设计。

多顶点畸形解决方案：单处截骨VS多处截骨

瑞麟：对于多顶点畸形，如果操作上可行，尽量选择在每个真性CORA点处使用截骨术原则一设计截骨方案。但有些情况很难进行如此完善的截骨方案，比如弧形畸形（存在很多个CORA点）以及临床其他条件不能满足针对所有CORA点处进行截骨，这时就需要行单处截骨或近似多处截骨方案（近似指截骨处少于真性CORA点数）。

瑞麟：假设真性CORA点存在两处，则畸形表现为同向畸形（弧形）或反向畸形（S形）。对于同向畸形，我们可以选择尽量少的截骨处按照原则一设计截骨矫形方案。而对于反向畸形，如中段长度较短，可考虑行近似截骨方案，即于中段截骨，以近远段为参照分析，先行平移，再纠正成角。

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参考文献：
1.Dror Paley 著 陈坚 译《矫形外科原则》