全程对话 | 李心翔教授解读2020版CSCO指南对规范化治疗的影响

基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。对此，医脉通特别连线复旦大学附属肿瘤医院的李心翔教授，就2020版CSCO结直肠癌诊疗指南对结直肠癌规范化治疗的影响进行分享。

专家简介

李心翔 教授

主任医师 教授 博士生导师

上海市抗癌协会肿瘤微创专委会腔镜外科学组组长

上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会主任委员

  中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

CSCO肿瘤微创外科专委会副主任委员

CSCO结直肠癌专家委员会委员

CSCO结直肠癌诊疗指南执笔人

中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会主任委员

中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹腔镜专委会副主任委员

中国医师协会肛肠医师分会微创与内镜专委会副主任委员

中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会副主任委员

中国医师协会肛肠医师分会常委

 中国医师协会外科分会TaTME专业委员会常委

医脉通：规范性治疗是目前肿瘤治疗关注的焦点，您能否介绍一下规范化治疗对于结直肠癌治疗的重要性？

李心翔教授：肠癌是一种常见疾病，在我国已经成为发病率第二高的恶性肿瘤，仅次于肺癌。近年来随着人口的老龄化，生活方式的不健康以及工作压力的增大，中国结直肠癌的发病率持续升高。中国地域广阔，各地区的经济水平存在差异，医疗资源也存在不均衡，导致中国肠癌患者的治疗规范并不统一。之前中国的临床指南主要参照欧美的临床指南，并不完全符合中国的国情。一份能够规范治疗，同时“接地气”的指南显得尤为重要。

医脉通：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南在外科方面有哪些值得关注的更新点，您能否谈谈您的观点？

李心翔教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南最大的更新在辅助治疗领域。2018年《新英格兰医学杂志》上公布的IDEA研究结果改变了III期结直肠癌辅助化疗的格局，该研究显示III低危结直肠癌患者术后三个月CAPOX方案辅助治疗非劣效于六个月CAPOX方案辅助治疗。基于该研究结论，2019版CSCO结直肠癌诊疗指南对III期低危结直肠癌患者术后CAPOX方案辅助治疗的推荐时长调整为三个月。   2019年ASCO会议上公布的IDEA研究进一步分析结果显示，高危II期非转移性结直肠癌患者接受3个月和6个月的FOLFOX方案辅助化疗后生存差异达到7.3%，而接受3个月和6个月的CAPOX方案辅助化疗后生存差异仅为0.3%。基于该研究结论，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南对II期高危结直肠癌患者术后CAPOX方案辅助治疗的推荐时长也调整为三个月。但对于FOLFOX方案，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南依然推荐进行6个月的辅助治疗。   需要强调的一点是，本次指南对于CAPOX方案辅助治疗时长的更新排除了T4分期的患者，T4分期的高危因素相对特殊，低危III期T2N1分期结直肠癌患者的五年生存率依然高于高危II期T4N0分期结直肠癌患者。IDEA研究亚组分析显示，T4分期的非转移性结直肠癌患者PFS更差。因此本次CSCO结直肠癌诊疗指南更新后，对非T4分期的高危II期非转移性结直肠癌患者推荐进行6个月的FOLFOX方案辅助化疗或3个月的CAPOX方案辅助化疗，对T4N0分期的非转移性结直肠癌患者依然推荐进行6个月的辅助化疗。   此外，对于潜在可切除组的结直肠癌患者，为追求更高的客观缓解率，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南将转化性治疗中所有的单纯两药化疗方案从I级推荐改为II级推荐。对于这部分患者，I级推荐的治疗为化疗联合靶向治疗。

医脉通：CSCO结直肠癌诊疗指南目前已推出三年，受到临床医生广泛的关注和好评。您认为CSCO结直肠癌诊疗指南对于结直肠癌的规范化治疗有何意义？

李心翔教授：国内各地区医疗水平发展不均衡，导致全国各地规范化治疗差异非常大。规范化治疗对提高中国结直肠癌外科治疗水平至关重要，因此需要一本权威、便捷的指南来指导全国的临床医生进行规范化治疗。   CSCO结直肠癌诊疗指南内容非常精细，包含不同等级的推荐，临床医生可以根据不同的治疗情况查阅治疗方案。本次CSCO结直肠癌诊疗指南的发布有助于提高临床医生对结直肠癌规范化治疗的认识，帮助临床医生更加规范、合理地进行诊疗，为结直肠癌患者带来获益。

医脉通：如何在结直肠癌术前新辅助治疗和术后辅助治疗中做到规范化治疗，有哪些药物的使用值得关注？

李心翔教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南对于可切除的结直肠癌并没有明确推荐术前的新辅助治疗，目前还需要更多的循证医学证据证明术前新辅助治疗的疗效。对于结肠癌患者的转化性治疗，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南将单纯的两药化疗从I级推荐降为II级推荐。2020版CSCO结直肠癌诊疗指南I级推荐的治疗为化疗联合靶向治疗。贝伐珠单抗为其中的关键药物，对于右侧结直肠癌患者，无论K-Ras基因状态如何均推荐贝伐珠单抗的联合化疗方案。虽然目前已有相关表皮生长因子受体抑制剂治疗K-Ras野生型肿瘤，但贝伐珠单抗在转移性K-Ras野生型及突变型肿瘤治疗中仍具有重要地位。   而在结直肠癌患者的术后辅助化疗中，卡培他滨是一款重要的药物。结直肠癌患者术后辅助化疗时长取决于化疗的具体方案，无论是III期低危患者还是II期高危患者，术后辅助化疗均可采用三个月的CAPOX方案治疗。但如果患者使用FOLFOX方案进行术后辅助化疗，无论患者为III期低危还是II期高危都需要接受六个月的治疗。在结直肠癌的术后辅助化疗中，两种不同的化疗方案治疗的时长截然不同，因此卡培他滨在结直肠癌患者的术后辅助化疗中有其独特优势。

医脉通：您能否谈一谈本次CSCO结直肠癌诊疗指南的更新对结直肠癌临床路径在质量或成本管理上的意义？

李心翔教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南对II期高危结直肠癌患者的术后辅助化疗时长进行了调整，对于接受CAPOX方案进行术后辅助化疗的结直肠癌患者，化疗时长从六个月缩短为三个月。该方案的更新将减少奥沙利铂在治疗中的使用剂量，降低结直肠癌患者周围神经病变的概率，有效地提高患者的生活质量。   此外，结直肠癌患者辅助治疗中使用的药物大部分进入了医保。从卫生经济学的角度出发，结直肠癌患者用药时长的减少也有利于辅助治疗的成本管理。在CSCO结直肠癌诊疗指南制订之前，国内主要推广NCCN指南。但NCCN指南中很多治疗方案的推荐基于美国医保政策，并不完全符合中国结直肠癌诊疗的实际情况。因此，2020版CSCO结直肠癌诊疗指南的更新对于中国结直肠癌临床路径的管理和成本控制具有显著的意义。