指南丨慢性冠脉综合征，从概念到管理
来源：心在线
在欧洲心脏病学会（ESC）2019年会上，慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南重磅发布，指南在疾病概念、抗血栓治疗、合并糖尿病治疗等方面进行了全面更新。以下是指南更新要点总结。
一
指南更新要点指南将稳定性冠心病（SCAD）更名为慢性冠脉综合征（CCS），更名为CCS可以更准确地反映疾病的病理生理学变化，即动脉粥样硬化斑块发生何种变化，取决于生活方式、危险因素控制和药物治疗等因素。CCS可以更好地覆盖疾病的不同临床表现和多种综合征，针对多种不同的临床情景，提供个体化的治疗建议。
1. CCS的六种表现形式
• 疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者、和/或呼吸困难患者——稳定型心绞痛；
• 新发心衰或左心室功能障碍患者同时疑似冠心病——缺血性心肌病；
• 急性冠脉综合征（ACS）患者无症状或症状稳定＜1年的患者，或近期血运重建患者；
• 初次诊断或血运重建后1年以上无症状和有症状患者；
• 心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变——变异性心绞痛；
• 筛查时检测到无症状的冠心病患者——隐匿性冠心病。
2. 运动平板试验推荐等级变化
运动平板试验的推荐等级较2013年SCAD指南有所变化。CCS指南认为，当有创或无创方法不适用时，可考虑行运动平板试验（ⅡB），其用来评价缺血的推荐从“should be”变成”may be”。
3. 抗缺血二线药物变化
对抗缺血二线药物的推荐有所改变。虽然曲美他嗪、雷诺嗪、尼可地尔、伊伐布雷定仍然是二线药物，但是CCS指南认为，给予β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）等而症状不能控制的患者，应充分考虑患者血压、心率等情况，联合应用上述二线药物可以被看作是一线治疗方法。
4. 微血管病史的检测
CCS指南对微血管病史的诊断提供了新的思路。若冠脉血流储备分数（FFR）检测冠脉正常或中度狭窄，可以利用冠脉内注射乙酰胆碱时的心电图监测，来评估是否存在微血管病史（Ⅱb类）。
5. 调脂更新
低密底脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值1.8 mmol/L，推荐他汀类药物用于所有CCS患者，同时新增了对PCSK9抑制剂的推荐。
6. 糖尿病患者建议
对所有糖尿病患者建议使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（I）。
二
首诊疑似冠心病患者的管理及诊断冠心病是一种与生活方式有关的高发病率、高死亡率疾病，因此对疑似冠心病患者应通过临床观察评估症状、生活质量及其他方式干预。疑似冠心病患者的管理及诊断流程，如图1、图2所示。
图2. 疑似阻塞性冠心病的诊断流程。
1. 冠心病临床可能性
可能性增加：脑血管疾病（CVD）危险因素、静息心电图有改变、左心室功能降低、运动心电图异常、CT可见冠脉钙化。
可能性降低：运动心电图正常、CT未见冠脉钙化。
2. 风险评估
对于疑似冠心病或新确诊的冠心病患者，风险评估是治疗的基础（IB），尤其是高危CCS患者，风险评估相关检查如下表。
表1. 疑似冠心病患者风险评估
3. CCS患者风险等级划分
CCS患者年心血管死亡率≥3%，定义为高危，1%~2.9%定义为中危，＜1%定义为低危。
三
CCS患者生活管理方式合理药物治疗基础上增加生活方式干预、认识行为干预，能够帮助CCS患者建立健康生活方式（Ia）。
1. 戒烟
指南建议患者应该戒烟，戒烟明显改善CCS患者的预后，其中戒烟者的死亡率降低36%。CCS患者戒烟流程如图3。
图3. CCS患戒烟流程图。
2. 饮食和酒精
推荐地中海饮食。该饮食模式减少精加工碳水化合物、红肉、乳制品和饱和脂肪，以水果、蔬菜、豆类、纤维、多不饱和脂肪、坚果和鱼为主。
每周摄入酒精超过100 g与全因死亡以及其他心血管疾病死亡相关，因此酒精摄入量需＜100 g/w，或＜15 g/d。
3. 体重与运动管理
中心性肥胖的主要判断指标是腰围，腰围与冠心病和糖尿病的发生发展具有很强的相关性，因此，建议男性腰围≤94 cm（2.82尺），女性腰围≤80 cm（2.40尺）。
运动作为一种“复方制剂”有益于降低心血管危险因素，增加心肌供氧，改善心绞痛。CCS患者每周至少5日进行30~60分钟中等强度的有氧运动。
四
CCS药物治疗指南认为，所有抗心绞痛药物治疗地位同等重要。CCS患者抗缺血治疗流程如图4。
图4. CCS患者抗缺血治疗流程图。
1. 抗缺血治疗
当使用β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类CCB，若初始治疗有禁忌证或耐受性差时，长效硝酸酯类应被视为二线治疗方案（IIaB）。
CCS患者不能耐受β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类CCB和长效硝酸酯类时，尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定和曲美他嗪应作为二线治疗方案（IIaB）。
抗缺血治疗2~4周后，需要再次评估抗心绞痛治疗的效果（IC）。
2. 抗栓治疗
高缺血、低出血风险患者应用阿司匹林联合另一种抗栓药物，可以作为二级预防方案（表2）。
表2. 窦性心律CCS患者抗栓治疗
3. 调脂治疗
冠心病患者属于高危心血管事件人群，无论LDL-C水平如何，都必须考虑他汀类药物治疗（IA）。指南对于调脂目标，仍定为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）或较基线降低50%，若不达标可加用其他调脂药物。
对于杂合子家族高胆固醇血症合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），2019 ESC血脂指南建议将LDL-C降至1.4 mmol/L，而2016 ESC SCAD指南建议降至1.8 mmol/L。
4. SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂
美国心脏病学会（ACC）共识同样推荐，2型糖尿病合并ASCVD患者使用SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂，以达到最优治疗（图5）。
图5. SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病合并ASCVD患者。
共识指出，研究证据表明，SGLT2抑制剂（恩格列净和卡格列净）等，以及GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽等）可改善糖尿病患者的心血管结局。
SGLT2抑制剂（达格列净）可以降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，无论是否合并糖尿病，其以后有可能成为CCS的治疗药物。
五
总结疾病定义更新：CCS是动态变化的疾病，不同类型患者的远期心血管病风险存在差异，可以通过生活方式、药物治疗和血运重建加以控制。
无创检查：临床无法排除阻塞性冠心病时，推荐采用无创的功能成像或冠脉CTA解剖成像，作为排除CCS诊断的初始检查手段。
诊断管理思路：新版指南给出了更多诊断和管理流程，便于临床医师对CCS的诊断、评估和治疗。
来源：李为民. 慢性冠脉综合征诊断与管理指南ESC2019. 长城会2019.
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