孙立峰谈健康服务三步曲：连接是基础

e医疗专栏作家：孙立峰

市面上不管是慢性病管理系统也好，健康服务管理平台也罢，其本质是一样的，就是创新医疗新模式：预防为主、关口前移。对个人从遗传和环境等因素进行风险分析其健康状态，对于无症状疾病状态的人群进行筛查预测，对于有症状的高危人群则针对性预防，是未来医疗的重点，也就是我们说的健康医疗。而当今的医疗重点放在了预后、治疗监测上面。

针对于此，B2B2C的解决方案可以分为三步走：连接、服务、品牌。连接是基础，也是本次讨论的重点。

用智能健康服务与管理平台连接三端：医疗机构（医院、社区）、医生（专科医生、全科医生、健康管理师等）、居民，之所以称之为智能，是因为平台也由三部分构成：智能硬件设备、移动互联网、健康管理云平台。

 

基于用户的使用场景，如在社区服务中心搭建健康小屋，或使用家庭用的随访包为居民提供检测或可穿戴设备，实时监测并传输健康数据；如通过健康管理云平台实时共享健康数据；如在移动互联网端进行异常数据的实时提醒、随访干预等，实现全方位数据监测和健康档案动态管理。

 

对于健康服务的核心流程而言，系统化的健康管理可以分为三大步骤、五个环节：健康建档（第一步）、健康评估（第二步）、健康指导、健康干预和健康评价（第三步），形成闭环。

 

1.健康建档

对居民信息进行采集并建档。

健康建档分为健康调查、健康检查和相关服务。

健康调查由基本信息、健康素养和健康需求组成。

健康检查由一般检查、实验室检查和影像检查组成；相关服务涵盖现存的主要健康问题、诊疗用药服务和风险管控等内容。“六位一体”的公卫、区域医疗信息化系统（B2B）都按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）标准设计，实现居民健康档案的建立、查阅、维护、打印等。但这些系统建档还是以医疗为主，并不涵盖后续健康管理的内容。互联网B2C模式开发的健康管理系统，建档收集的是居民姓名、性别、出生日期和身份证号码这些基本信息。B2B2C建档既要满足公共卫生医疗的需求，又要支撑单独的健康管理。比如健康素养的调查，从知识、行为、技能三个维度了解，可以对居民进行精准的健康宣教推送。在软件架构设计上，也遵循国家卫健委（前卫计委、卫生部）颁布的相关政策法规、标准规范、功能指引等，和公共卫生系统可以互联互通，又要具有扩展性，亦可独立运行。

 

2.健康评估

 

对居民的健康风险评估与分类。

健康评估分为一般风险、慢病风险、中医体质、心理健康、膳食营养、体力活动、生活质量等。慢病风险有高血压、糖尿病风险评估和心血管风险分层等；心理健康有老年人抑郁评估、汉密顿抑郁量表（HAMD）、汉密顿焦虑量表（HAMA）、简易智力状态评估、SCL90症状自评、瑞文测验联合型（CRT）等。根据《中国居民膳食指南》、《中国高血压防治指南》、《中国高血压基层管理指南》、《中国2型糖尿病防治指南》、《成人糖尿病患者膳食指导》、《中国心血管病预防指南》、《心血管疾病营养处方专家共识》等标准规范和指南，膳食营养评估根据膳食回顾法、六层分析法、营养计算法、食物交换份法，体力活动评估根据活动强度回顾、代谢当量计算、吃动平衡建立评估模型，自动生成评估报告。

 

3.健康指导

 

根据评估报告结合居民的健康档案、饮食习惯、禁忌等自动生成个性化的健康管理方案，医生再结合自身经验设定管理周期、管理目标、管理方案，便可以自动生成完整的健康管理执行计划。

 

管理周期一般为一年。管理目标针对慢病设定合理的范围，如血压指标是稳定或降低。管理方案主要分为生活方式和医疗方案两类。生活方式主要包括：限酒方案、戒烟方案、有氧运动、抗阻运动、膳食营养等，医疗方案主要包括转诊、会诊、用药等。每一个管理方案落实到计划中，都会形成具体的任务事件，便于在后续的管理过程中跟踪及反馈。

 

管理计划生成后则可进行家医签约，根据个人实际情况签署健康管理指导方案形成的签约，就不会存在“只签不约”的问题，真正提质增效，即：签约一人、服务一人、做实一人、管理一人。

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文章来源：e医疗2018年第3期

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