有医院要求医生退还过去所有飞刀收入：站着挣钱的日子还有多远？

本文作者：手抖毛大夫（知乎 ID）
近日，随着相关部门发布的《关于印发 2020 年医疗行业作风建设工作专项行动方案的通知》，不少地区也开启医疗卫生领域新一轮的「整风运动」。
在这一轮医疗行业的整顿中，除了红包、回扣、提成等违法违规行为受到打击，也有不少医院把矛头对准了「飞刀」行为。
河北省卫健委最新印发《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》显示，医院所聘医师违反《医师外出会诊管理暂行规定》，擅自外出会诊 1 次，医院将被扣除 1 分。

《河北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》截图
与此同时，媒体纷纷曝光的「飞刀红包门」也多次成为舆论焦点。
有广州地区医生表示， 当地某知名医院要求医生将过去数年间的飞刀和外出讲课收入全部返还； 北京也有数家医院对本院医生外出飞刀划下红线，除了正规流程的院级会诊外私下外出的诊疗活动被一概禁止。

打不倒的「潜规则」

很少有一件事情，能像飞刀一样让中国的医生和患者又爱又恨。
飞刀一词，是指医生利用休息时间私下到其他医院做手术。
早在上世纪八十年代，国内就有医生会在周末乘坐飞机或其他交通工具到外地私下进行手术，所谓坐着飞机去开刀，飞刀一词也因此诞生并一直流传了下来。
在当时，这种行为是被明令禁止的，因为除了正规的会诊、援边、扶贫、技术交流等合法途径之外，我国执业医师并不能随意到其他医院去行医。
不过，正所谓「棍棒打不倒经济学定律」，不均衡的医疗资源所带来的庞大就医需求同样难以被规章制度的限制所阻止。
由于我国多数优质医疗资源集中在大型公立医院，特别是少数的知名大型三甲医院之中，对于偏远和医疗不发达地区的患者来说，与跋山涉水、费事费力远赴大城市就医相比，飞刀是难得的在家门口享受优质医疗服务的机会。
对于医生来说，虽然身处规章制度的灰色地带，但与回扣、红包相比，但飞刀带来的经济收入在法律和道德的风险都要小上许多。
对于请专家飞刀的当地医院来说，通过知名医院知名专家飞刀加成，能够吸引并留住一部分稳定的病源，从而增加医院的周转和收入。 对于当地医院的医生来说，专家飞刀时作为助手参与配合，也是难得的学习机会。
也正因为如此，即使飞刀自诞生以来多年间一直未能走入阳光之下，但一直作为一种「潜规则」活跃在我国医疗系统之中。

《让子弹飞》电影截图

3.2% vs 55%：阳光与灰色的鸿沟
飞刀问题引发争议的本质，来自于行为本身的合规性。
现阶段对飞刀起到约束作用的，仍然是早在 2005 年 7 月 1 日起施行的《医师外出会诊管理暂行规定》。
在这份 15 年前开始执行的暂行规定中，对飞刀会诊费用收取有以下要求。

会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。
差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。
会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。 邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

也就是说，医生在外出「飞刀」会诊时是可以获得正当的劳动报酬的，但前提是患方同意，而且会诊费用通过当地医院财务部门收取，再以公对公转账的方式支付给派出医生医院的财务部门，医生不能私自收受会诊费用，并且收费的邀请医院应向患者提供正式的收费票据。
不过，这份《暂行规定》并没有明确会诊或手术的收费标准，只是非常委婉地指出可以「在当地规定的基础上酌情加收」。
以北京地区为例，如果是主任医师级别的专家，当地规定的市内会诊费用 100～300 元，外埠会诊费 300～500 元不等。如果以这个标准收费，医院是可以给患方开具收费票据的。
对于一名专家级别的医生来说，要牺牲休息时间舟车劳顿来为外院患者做手术，这一收费标准在规定执行 15 年后的今天来看，显然已经与物价水平脱节。
但如果按照现实中的「行情」收费，一台手术数千上万元，这一超出物价部门「酌情」上限的收费标准是不可能通过正常医院公对公途径走账的，更不用说为患者开具发票。
除了费用的因素以外，对医生执业地点的限制也是影响飞刀合规性的重要因素。
现阶段，我国不少医生被限制于单一执业地点执业，即使放开多点执业了以后，也大多被限制于单一的省市。
这意味着一旦赴外地飞刀，即属于法律层面上的「非法行医」。
2014 年正式落地的医师「多点执业」政策曾一度被不少人认为是最有可能解决飞刀问题的方案。
有人曾设想，在多点执业政策的加持下，医生可以合理合法地在地方小医院或者民营医院兼职，把飞刀从会诊变成兼职，就能绕开现阶段与现实状况脱节的相关收费规定，也能解决飞刀下的非法行医问题。
不过，理想很丰满，现实很骨感。 多点执业政策推行数年，不仅申请多点执业者寥寥，飞刀也依然盛行。
大多数医生的编制身份，为他们提供了铁饭碗的同时也带来了束缚——医院自己培养和引进来的人才去别的医院做手术、为别的医院吸引病源，即使不明说，多数医生也清楚所在医院对于多点执业的保留态度。
根据官方统计数据显示，目前全国多点执业的医师为 11 万余名，仅占全国执业医师总人数（339 万）的 3.2% 左右。
然而根据丁香园一项针对 3000 多名医生参与的调查显示，55％ 的医生称所在医院的医生飞刀现象普遍，近三成医生表示自己曾经飞刀过。
3.2% 与 55%，阳光与灰色之间的鸿沟一目了然。

绝大多数（89.3%）参与调查医生表示，支持医生飞刀，认为这种做法有积极作用（数据&图片来源：丁香调查）

飞刀危机：医学版的「公地悲剧」
没有合规的办法，就只能依赖「潜规则」。
但「潜规则」盛行，不仅对医疗行业的整体形象存在伤害，更要命的是，它重度依赖于游戏规则参与各方的契约精神。
一旦出现只想利用潜规则的好处，却不想付出潜规则的代价的「契约破坏者」，「潜规则」就会瞬间崩塌。
在大量媒体报道中，「飞刀」与「红包」被直接挂钩。 仅在过去一年多的时间里，就有多起类似的「飞刀红包门」成为舆论焦点。
2019 年 9 月，山西省洪洞县患者韩某脑梗在洪洞人民医院接受治疗，住院期间花费 1 万元请北京天坛医院的专家飞刀手术，术后一条录制「医生私收患者一万元红包」的视频被曝光；
点击图片链接可回顾丁香园往期文章 《医生飞刀收一万红包被录像投诉，究竟伤害的是谁？》
2019 年 5 月，柳州市人民医院发函为患者请广东省人民医院两位医生来做心脏瓣膜手术，医院向患方收取 3.5 万专家会诊费，没有提供医院的收据，术后家属公开发帖质疑 3.5 万元会诊费；
2019 年 4 月，徐州沛县中医院骨科医生因向要实施椎间孔镜手术的患者收取 1.1 万元外请专家会诊金及设备耗材费，被患者家属当成「索要红包」举报；
2018 年 12 月，齐齐哈尔医学院附属三院骨科医生请外院专家为患者做手术，收受了患者家属给外院专家的 5000 元会诊费，被当成在医疗服务中「索要红包」被举报；
最近一起类似事件发生在河南省滑县，患者家属乔先生称儿子因斜颈在滑县新区医院做手术，儿子进手术室前半个小时，乔先生被院方告知因手术难度比较大，请上海专家做手术，需支付 3000 元专家费。在医生办公室缴纳 3000 元现金时，乔先生进行了偷拍并求助媒体曝光维权。
美国著名生态经济学家加勒特·哈丁（Garrett Hardin）曾在 1968 年发表过著名的「公地悲剧」理论（The tragedy of the commons）。
在一片产权界定不明的公共草地，为了获得更多收入，所有牧羊人都会选择拼命多养自己的羊，而不顾羊的数目是否超过了草地承载量，最终会导致整片草地荒废，所有人都无法再养羊获利。
牧羊人为什么要这样做？因为好处是自己一个人的，代价是大家共同承担的，分担到自己身上的代价几乎可以不计。
时至今日，飞刀这个在国内存在了近四十年的「潜规则」也迎来了自己的「公地悲剧」 ——由于飞刀本身不合规，对于任何一个对飞刀过程或者收费存在不满的患者来说，只需要选择曝光，就可以只享受好处而不付出任何代价。
毕竟几乎每次曝光得到的都是减免的费用和当事医院、医生被处分，而已经做完的手术总不能被撤回。
就和「公地悲剧」的故事一样，公共医疗资源，便是被大家只利用、不保护的草地。那些选择反咬一口的患者就像故事里的牧羊人，好处（免费手术）是自己的一个人的，代价——当地人享受飞刀的机会大幅减少——是所有人共同承担的。
有人感叹这样的行为展现了人性之恶，其实大可不必，因为质疑人性恶劣没有意义，是规则决定了人的行为。
在现有的规则下，类似的事情一定会一遍又一遍地发生。
只有让制度在阳光下运行，才能最大程度地保障各方的利益，也才能让「潜规则」重新变回飞刀医生、患者、本地医院和本地医生四方获益的健康机制。

面对飞刀雷区，医生该怎么办？
最后是一个小 Tips。
虽然飞刀面临着重重的困难和风险，但现实中的需要终究是无法被消灭的。对于医生来说，更重要的是如何在飞刀过程中最大化地降低可能的风险，大家可以着手的至少包括以下几点。
首先，练就过硬的技术水平。
邀请飞刀会诊的医疗机构或患者往往是手术风险比较大但又期望值比较高的，这种情况下，外出飞刀的医生其实是在主动承担风险，所以过硬的技术水平是最基本的出发点， 永远不要做自己不擅长的手术。
除了自己的技术水平外，外出飞刀会诊的医生也一定要实现了解相应医院的基础设施水平、仪器设备水平、麻醉和护理团队水平等，这些往往是手术医师个人水平以外最重要的手术质量影响因素。
此外，要详细了解邀请医疗机构诊疗科目、执业资质、会诊邀请是否超出本单位或本人的执业范围， 不落入「非法行医」的陷阱应该是各位会诊医生的底线。
除了患者本身的病情、手术指征、手术风险知情等手术相关事项以外，还要尽可能了解患者家庭背景和经济情况，适当规避飞刀高纠纷风险的患者。对于这类的患者，更好的选择还是让他们来本院进行手术。
最后，切记术前、术后的充分沟通，是最好的规避纠纷风险的手段。
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题图来源：图虫创意
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