理赔帮:车祸致脑部重伤死亡。理赔:不是意外,拒赔!家属:难道自己锤的?

男子借款10万元,在外务工时发生交通事故导致重度脑损伤,后经抢救无效死亡,为何保险公司认为事故并非意外?保险公司拒赔是否有效?法院又该如何判决?

基本案情

保单基本信息

2019年6月12日,郭某借信用社人民币10万元,借款期限为1年,借款合同成立后,为了保证能如约还款,郭某在某保险公司投保了[贷款意外伤害保险]一份,保险约定:因被保险人意外身故、残疾或者突发急性病身故,保险人向受益人支付98000元保险金,保险受益人为信用社。

事发经过

2019年11月16日,被保险人郭某在新疆务工期间,发生翻车事故,该意外事故导致郭某重度颅脑损伤,经抢救无效死亡。

家属知道情况后第一时间向保险公司报案,在处理好丧葬事宜后,向保险公司主张保险理赔事宜,但是保险公司表示拒绝给付保险金。2020年5月28日,信用社将收益权依法转让给郭某妻子闫某,于是闫某向法院提起诉讼。


理赔帮:车祸致脑部重伤死亡。理赔:不是意外,拒赔!家属:难道自己锤的?_第1张图片

法院审理

原告认为

1、 在本案中,原告提供了民医学死亡推断书、公安机关出具的死亡证明,可以证明被保险人郭某系颅脑损伤死亡,排除刑事案件的可能性

2、 从常理出发自己不可能造成自己颅脑损伤,郭某就属于意外伤害致死。郭某在保险责任期间因意外导致身故,符合保险合同约定支付保险金的情形,保险公司应当按照合同约定及时、足额向原告履行支付保险金的义务。

3、 被保险人郭某具有相应的驾驶资格,保险公司如果认为准驾车型不符,应当举证证明保险合同签订当时,就保险合同中有关责任免除条款向郭某履行了提示和说明义务,否则免责条款不能生效,保险公司就应当履行保险责任。

被告保险公司辩称

1、 本案中,疑似存在提供伪造证据、提供虚假证明资料行为。被保险人郭某的死亡证明记载因颅脑损伤死亡,该证明是由原告提供的,经被告核实,这是由开发区出具的死亡证明书,并非是由刑警大队出具,因此,对刑警大队出具的死亡证明的来源存疑。同时根据相关调查,[自治区职业病医院]出具的死亡通知书没有印章,因此真实性也存疑。原告在被保险人死亡后出具了三份证据,其中两份是虚假的。

2、 原告在被保险人死亡后申请理赔,在理赔申请书上阐述驾车行驶中翻车导致的死亡,在法庭上提交证据时原告没有提供郭某的行驶证、驾驶证,不排除是否为无证驾驶,属于责任免除的范围。郭某死亡后没有向当地交警报案。乌鲁木齐医院出具的死亡证明中记载郭某系颅脑损伤死亡,郭某是否是交通事故导致的死亡值得怀疑。

3、 2019年11月20日,自治区职业病医院死亡通知书告知郭某可以尸检,家属不同意尸检,导致郭某真正的死亡原因无法查清。因此,原告应当承担举证不能的法律后果。

争议焦点:被保险人郭某的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害导致的身故


法院判决

裁判要点

1、 根据死亡医学证明证实被保险人郭某死于“重度颅脑损伤”。保险合同约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。意外身故是指若被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故。根据郭某的死因,“重度颅脑损伤”应当是遭受了外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件的伤害。

2、 依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案争议的合同条款为格式条款,应当按照通常进行理解,拒绝尸检并不能成为保险公司拒赔的理由,由此可以推定郭某的死亡属于意外伤害致死。

最终判决:被告保险公司支付原告保险金98000元。

你可能感兴趣的:(理赔帮:车祸致脑部重伤死亡。理赔:不是意外,拒赔!家属:难道自己锤的?)