理赔帮： 死亡证明载明直接死因为“猝死”， 意外险当然拒赔吗？

基本案情

保单信息

投保人/被保人：尚云（化名）

保险险种：意外伤害保险

基本保额：基本保额20万元

保险期间：2018年6月13日至2019年6月12日

案发经过

2019年1月19日下午5点，尚云驾驶一辆电动自行车沿非机动车道行驶时，在路口遇到红灯，转弯过程中车辆突然失控撞到路边界石及行道树上，导致尚云受伤，送医后经医院抢救无效死亡。

司法鉴定中心接受公安局委托出具了司法鉴定意见书，结论为：根据现有资料，尸表检验无法明确死因，如需明确死因，建议尸体解剖。

社区卫生服务中心医务科出具居民死亡医学证明书，载明，死者尚云，2019年1月19日18：18死亡，直接死亡原因为猝死，引起的疾病或情况为头部外伤，促进死亡但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况为头部外伤。

3月12日，尚云家属向保险公司索赔，保险公司认为尚云直接死因为猝死，不符合意外伤害条款的定义，拒绝赔付保险金。于是家属将保险公司诉至法院。

法院审理

被告保险公司辩称

1.原告在理赔时提供的司法鉴定意见书及居民死亡医学证明书，鉴定意见书载明无法明确死因，居民死亡医学证明书载明猝死，不属于意外伤害保险条款中关于意外伤害的定义，因此不属于保险责任范围；

2.上述鉴定意见书中鉴定意见写明如需明确死因，建议尸体解剖，但没有进行尸体解剖，故事故原因无法查明的责任在于原告，而不在于被告；

3.根据保险法司法解释三第25条，即使退一步来讲，被告保险公司需要赔付原告，也不能全额赔付，只能按照比例赔付。

法律条款：保险法司法解释三第二十五条：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

原告认为

1.原告提供了交通事故认定书、户口注销证明等原告死亡的原因是交通事故导致，不存在事故原因不能查明；

2.另外，被告提到没有尸检，保险合同里面没有约定要进行尸检的义务，尸检也不是明确死因的唯一方式，即便没有尸检，死亡原因没有查明不是由原告导致的，是由被告导致的

3.最后，被告主张的按比例赔付没有法律依据。

争议焦点：尚云的身故是否属于猝死，以及被告保险公司提出的按比例赔付有无依据。

法院判决

裁判要点

1.根据保险合同关于意外伤害定义为，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。经查明的事实，本案被保险人尚云系因所驾电动自行车失控发生交通事故经抢救无效而死亡。虽居民死亡医学证明书载明系猝死，但尚云死亡外在表现系因发生交通事故而死亡。现被告未能提供证据证明被保险人尚云生前确有内在疾病，而且尚云发生交通事故时亦系疾病发作，故尚云的死亡符合保险条款关于意外伤害的定义，属于保险合同约定的保险事故。且在保险期间内，故被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。

2.至于被告主张未进行尸检，责任在于原告。因保险合同并未约定，被保险人身故时，相关民事主体有进行尸检的义务，故本院对被告此主张，不予采信。

3.又因被保险人尚云的损失可以确定是由承保的保险事故造成的，故被告要求按比例赔付的主张，本院亦不予采信。

最终判决：被告保险公司拒赔无效，应按照保险条款约定赔付原告保险金20万元。