理赔帮：投保时未进行明确询问的，保险公司主张“未告知该病史”为由拒赔，法院不支持！

基本案情

投保前

2017年5月21日，周艳（化名）经中心医院彩超查出“双乳结节，BI-RADS3类（三级）”医生提示，乳腺结节1-3级为良性结节，根据一般医学观念，乳腺结节不再视为疾病，而大部分患有乳腺结节的女性也终身无需采取治疗措施。

2017年6月26日，周艳在某保险公司投保了一份重疾险，被保险人为周艳本人，基本保额16万元，保险期间为终身。合同中投保告知第11项“（曾）患子宫、卵巢、乳房或其他生殖器官疾病”，周艳的回答为“否”。

投保后

2018年11月19日，周艳因“右乳肿块三个月”到医院进行治疗，经诊断为右乳浸润性导管癌，进行了13天的住院治疗。出院后周艳向保险公司提交理赔申请及相关资料，保险公司以在投保时未如实告知为由，不承担此次重大疾病保险金的赔偿责任。

但是合同继续有效，只是不再承担该险种项下因“乳腺恶性肿瘤（含原位癌）及复发和转移”导致的保险责任的保金给付，后来，保险公司又从原告银行账户滑扣了6000元保费。周艳认为保险公司拒不赔付并续收保金显然于法无据，故诉至法院。

法院审理

被告保险公司辩称

原告故意未履行如实告知义务，被告对涉案事故不承担保险赔偿责任。原告于2017年5月21日查出“双乳结节，BI-RADS3类”，一个月之后就向被告投保重大疾病保险，且在被告明确询问“是否(曾）患子宫、卵巢、乳房或其他生殖器官疾病”(投保单“告知事项”C11项)时，原告仍未向被告告知患乳腺结节，系故意不履行如实告知义务。

即便原告因重大过失未履行如实告知义务，被告对涉案事故也不承担保险赔偿责任。乳腺结节对涉案乳腺癌的发生具有重大影响。乳腺结节是一种范围比较宽的说法，包括乳腺癌、纤维瘤以及增生结节等多种情况。乳腺结节分为良性结节和恶性结节，一般结节分级与癌变有一定的关联，乳腺结节1-3级为良性结节，4-5级就要定期随访。原告在投保前己经达到3级，为良性结节的最高等级，如投保前原告告知乳腺结节，被告不会正常给予承保。

证据列举

被告保险公司：提供保险单、保险条款、个人保险投保单……用以证明原告在投保时“问题及健康告知”均勾选否，违反如实告知义务。

原告反驳：保险单是原告要求被告补发过来的，业务员上门推销，保单实际是由业务员代填的，对于个人信息也没有向原告询问更何况免责条款，不能证明业务员尽到如实询问的义务，签名是原告本人签的，但没有对这些免责条款做出特别的提示，不能对原告生效，

争议焦点：原告周艳是否履行了如实告知的义务，导致被告作出错误判断承保？

法院判决

判决要旨

原告于2017年5月B超检查后未就医直至2018年11月发现乳房肿块三个月后方进一步检查并采取医疗手段，由此可知，原告并不认为结节为疾病，亦不可能将此告知于被告。

根据一般医学观念，乳腺结节不再视为疾病，而大部分患有乳腺结节的女性也终身无需采取治疗措施。结合告知书第8、11项可知，被告对告知事项的询问一般基于是否（曾）患子宫、卵巢、乳房或其他生殖器官疾病，是否有特殊检查，原告均不符合上述情形。

被告并未对原告是否有乳腺结节等情况进行明确询问，被告也没有证据证明原告故意或者因重大过失不履行如实告知义务。此外，被告在决定承保前应当对投保人、被保险人的情况进行必要的核实并根据核实情况决定是否承保，而不应当将该风险转移至投保人。在被告的举证不能证明其反驳意见的情况下，其对原告进行承保视为其认可原告符合保险合同对投保人、被保险人的要求，故本院对其抗辩不予采纳。

最终判决：原告在保险期间发生保险事故，被告应按约定向原告承担保险责任，对原告要求被告赔付保险金16万元的诉讼请求，本院予以支持。