“全局观”是医院应对公共突发灾害的关键

突然发生的灾难大事件，会有大量伤员产生，被挤爆了的医院，失去了日常的管理和秩序。医院应该如何应对这种情况？笔者专访中华医学会灾难医学分会主委，东方医院院长刘中民教授。

2015年8月12日晚23:34分，天津市滨海新区一堆放危险化学品的仓库发生爆炸事故，爆炸一共2次，其中第2次的爆炸当量为21吨TNT炸药。剧烈的爆炸以及其产生的强大冲击波造成了巨大的人员伤亡。截至发稿时，事故已造成112人死亡，698人受伤。

在中华医学会灾难医学分会主委、上海市东方医院院长刘中民教授看来，此次事件敲响了我国城市公共安全的警钟。虽然我国处在经济高速发展的时期，但是我国一些基本法律和法规还未能适应这种经济发展，因而出现了威胁城市公共安全的各种自然和人为灾害隐患。城市安全不仅是社会和政府应该关注的问题，也是我们医务人员应该高度关注的问题，因为这些都超出了我们日常医疗范畴。与我们常规医疗完全不同，这些突发灾难会导致大量的伤员需要救治，这对我们日常的医疗管理和秩序都带来很大的冲击。

医院管理面对突发灾难需做好准备

刘中民教授认为，为了应对这些突发事件，医院首先平时要做好防范突发灾难事件和接收抢救大批量伤员的准备，这需要制定相应的预案和流程。其次，做好全院医务人员的培训和动员。因为面对大量的伤员时，单单一个科室是承受不住的，需要全院力量的支援。还有要做好救治批量伤员的物资准备。有媒体报道说，此次事件中接诊医院的麻醉药品消耗殆尽，说明现在我们医院对于突发灾难和城市安全事件的储备不足。爆炸现场由于烧伤患者组织间液的大量流失，需要大量的血液、血浆和其他复苏液体的储备。虽然医务人员个人的专科技能可能不错，但欠缺在短时间集中救治批量伤员、多科室协作的能力。

由于情况的复杂性，需要有序地做好伤员的检伤分类，按照伤员伤势的轻重缓急进行科学施救，能够集中主要力量救治危重伤员，这对维护医疗秩序十分重要。现在提出“备战医院”的概念，就是医院能有足够的“备战”空间，一旦发生这类突发灾难事件，根据伤员的轻重缓急进行分流，采取有效、集中的资源救治伤员。

必要时，要动员社会力量。事发后，大量伤员会集中在靠近事发地的医院，但往往这样的医院不是都像泰达医院那样的大医院或有救治条件和经验的医院，这时需要借助社会力量，因为一个医院的诊治能力有限。将危重伤员集中在一处，召集专家会诊，集中可能的资源，待病情平稳后立即分流到有能力的医院，实现梯度救治的效果。

在灾难事件的抢救中，只凭医疗系统的资源是不够的，需要政府的管理和资源的配合，在现场进行科学地组织、管理和施救。政府在熟悉医疗资源的基础上，现场指挥就近分流。医院需要评估自身的医疗能力，及时发布伤员病情、资源和申请支援的信息，让政府部门知道医院的承受能力，从而进行有效的应急管理和调度。

现场和院内救治的原则

由于这类灾难事故所导致的损伤是多方面的，可涉及到人体各个系统，包括高温和化学引起的烧灼伤、爆炸引起的胸腹部脏器损伤、脊柱的损伤和四肢肌肉骨骼的损伤等等。由于设备和人员经验的限制，现场和院内的处理原则是有所不同的，而现场救治得当对后续治疗的成功，减少伤残率是非常重要的。

现场救治人员首先要对伤者伤情进行评估和判断，接下来要做的就是对危及生命的情况进行处置后送往医院：
1）面对存在气道灼伤、严重颅脑损伤或严重胸部损伤的患者时要立即气管插管；
2）对于颅脑损伤、失血过多或心脏损伤导致的心跳呼吸骤停者，需要进行气管插管和心肺复苏；
3）对于腹腔脏器暴露者，马上用干净的容器封闭创口并包扎；
4）搬运伤员时，用硬的担架或平板整体移动，防止脊柱损伤；
5）对于四肢开放性损伤除了包扎保护创面外还要用止血带止血和固定；
6）立即用干净的敷料或布料包扎覆盖烧伤创面。

入院后，还是先处理上述问题，由于医院的条件比现场好，可以根据伤员的轻重缓急进行全身检查和针对性的治疗处理（比如清创、手术、生命支持等等）。

由于主要是复合性外伤，所以不能“头痛医头，脚痛医脚”，需要用创伤评分量表对全身病情进行判断和考虑整体性的救治方法。首要目标就是稳定生命体征，然后根据伤员病情和耐受情况进行“损伤控制”——先手术处理最致命的损伤，病情稳定后再进行进一步二次甚至三次的手术。度过“手术关”后，接下来进行全身性抗休克、抗感染、营养支持、早期康复训练等治疗。总的来说，一个医院不可能承受太多这样的挑战性救治，因此集中医疗资源非常重要。

全面心理干预不可忽视

因创伤或灾难引起的心理障碍不单单局限在伤者本人。刘中民教授认为，这样的悲惨景象对家属、目击者、施救者甚至是政府官员等，都具有心理打击，产生社会性或政治性的连锁反应，所以早期心理干预是非常重要的。对伤员不仅进行医疗救治，更要尽早进行心理干预，让他们树立对医疗的信心、对未来功能恢复的信心、对未来生活的信心。对其他事件相关人来讲，也是一种巨大的打击。这已经不是安抚和物质补助可以解决的，因为这种心理创伤已经近乎病态，需要当作心理疾病来治疗，因此需要组织具有一定心理学专业的人士进行陪护和疏导，使他们走出所面对的恐惧，减轻社会的压力。而这不是随着事件的结束而结束，是一个长期的过程。

从刘中民教授的话中，无时无刻透露着一个关键词——“全局观”。当公共突发灾害发生前，医院方面需要做好全面的预案；面对突发灾害时，医疗机构和政府要纵观全局，相互配合，合理调配医疗资源；救治伤者时，医务人员也要从整体上评估伤情和考虑治疗方案；而心理干预不只对伤者，更要扩散至灾难相关人员。公共灾难事件并不属于常规的医疗活动，但是一旦发生，医院的管理层需要以全局的视角来考虑如何度过这一特殊阶段，平时医疗工作中做到有预案、有流程、有训练、有贮备是非常重要的。