临床实践中注意的问题

      术后患者留院的时间主要取决于手术的类型和负性时间的发生状况，例如过度的疼痛、PONV、眩晕、困倦以及不可预测的心血管意外等都会延迟出院时间。

复苏室的镇痛用药：

      一般情况下，美容瘦身需有一个手术间及复苏间。护理人员虽然符合要求，但是人员有限，患者的周转率主要取决于在出院区域无延迟。麻醉复苏室考虑的最大问题是术后疼痛管理和PONV。

疼痛管理

                               除了除皱术之外，大多数的美容瘦身都会产生部分术后疼痛。术中充足剂量的镇痛药是促进PACU患者快速出院的关键。如果患者苏醒后能够耐受疼痛感，将会更好地听从医务人员的指令和安排转归等工作。当患者一旦在家中感到疼痛，他们将重新应用口服药物。医生要在疼痛评分值确定后给予镇痛措施。对于疼痛评分为7或者更小数值的，根据镇痛效果，纳布啡以递增的方式给药，剂量为5mg、7.5mg、10mg逐渐递增。纳布啡为混合阿片类受体激动拮抗剂/拮抗剂，具有良好的镇痛和抑制呼吸的封顶效应。在患者出院回家之前，患者在使用了该药后仍需要被评估。超过10mg的剂量会导致不可预测的副作用，例如头晕等，会导致出院延迟。对于疼痛评分8或者更多的，在PACU中最多静脉注射两个剂量的芬太尼25ug。

      许多外科医生也采用连续输注的镇痛模式，包括局部使用镇痛泵。这些泵可以是患者自己控制，也可通过留置导管持续输注。他们经常应用于腹部手术和乳房手术。镇痛泵输注导管在缝合之前放置，在患者麻醉唤醒前开始使用初始计量，一般留置3~5天，在术后访视时拔除。很多外科医生在切口处注射局麻药来减轻术后疼痛，还有的医生喜欢行肋间神经阻滞或其他部位的神经阻滞。

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术后恶心、呕吐：

      简化风险评分将女性、有眩晕病史、非吸烟者、术后应用阿片类药物作为PONV风险预测因素。但有研究表明，大剂量的阿片类药物能够增加患者术后恶心的风险，但是常规剂量阿片类药物并无促进PONV的作用。

      应用拮抗剂可影响PONV的发生，但要在临床实际需要下指导应用。有关PONV的指南和共识中指出，用多模式预防PONV可能是更好的方案。止吐剂作用的时间直接影响止吐效果，5-HT3受体拮抗剂在手术结束前应立即注射，以提高最大的有效率，再次应用时药物效果降低。

      麻醉诱导后立即应用地塞米松，其预防PONV的作用要远比麻醉结束时应用好。并没有发现单次剂量的地塞米松对其他方面健康的患者产生任何临床相关的毒性。地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的联合应用比单独应用更有效。

      多药物联合应用可以减少吸入麻醉引起的恶心呕吐倾向。强制性口服液体并非必需的出院标准，应该给患者回家的乘车方式提供一些建议和措施，尤其在他们有晕车症状时，建议他们要背靠座椅，闭上眼睛，静静地坐着，更要避免突然的活动，因为这可能增加眩晕的概率。

血栓形成

      血栓形成是外科手术中非常让人畏惧的并发症。深静脉血栓和肺部栓塞可导致病残及死亡。相应指南的出现可显著减少这种并发症的发生率。整形美容医生经常在术后出血与血栓形成之间处于两难之境。腹壁成形术是发生深静脉血栓和肺栓塞概率最高的美容手术。

      当腹壁成形术复合其他手术同时做时，血栓栓塞的风险增加。肺栓塞与腹壁成形术具有相关性，可能是因为术中腹壁浅静脉遭到破坏，减少了盆腔和腿部的静脉血回流；腹壁成形术复合吸脂术显著增加深静脉血栓和肺栓塞的风险。指南推荐要根据患者形成深静脉血栓和肺栓塞的风险进行分级。低风险患者是在已知有血栓风险的情况下，医生需要将手术时间降至30min或者更少，并且患者年龄在40岁以下。中度风险患者年龄在40岁以上，口服避孕药，或者正在使用激素替代治疗，手术时间在30min以上；尽管小于30min的全身麻醉不会引起严重的静脉曲张，但是与时间大于1h的全身麻醉相比，发生深静脉血栓的概率呈线性增加。高风险患者是那些较中度风险患者有更多的风险因素，如恶性肿瘤、血管硬化、肥胖症和高凝状态的患者。

针对风险分级的建议：

低风险患者：在手术台上将患者放置舒适，保持膝关节屈曲，膝下放置针头以增加腘静脉回流，避免腿上有额外的压力和紧身衣。

中度风险患者：保持与低风险患者一样的体位。患者在麻醉完全清醒前，整个麻醉期间都要使用间隙压缩充气衣。如果有可能，这些患者需在术前至少1周停用有风险的药物。

高风险患者：与低风险患者采取相同的措施，且术前要请血液科医师会诊。术前2h应用低分子肝素，直至患者能够自主活动出院。

结论

      以门诊为条件的美容手术麻醉，仍然是麻醉药物和技术继续演变的挑战。患者的满意和医疗工作的氛围，能给麻醉医生继续挑战提供正能量。