在基层卫生院与社区中如何开展针对慢性病患者的管理工作？

针对我们国家现行的基本公共卫生服务项目要求，要针对辖区（主要是以县为单位）的所有人群开展免费的十四项公共卫生服务，其中对高血压和糖尿病为主的慢性病患者管理是这项工作的重点之一。所以为了开展好慢性病患者的管理工作我县采取了以下几项措施。

第一，要发现慢病患者。通过社区诊断，通常是3~5年一次，由疾控中心主导；其次，开展健康体检，对于65岁以上老年人进行健康评估；再有就是对35岁及以上人群首诊测血压。通过这样的方式，更多地发现患病患者，为重点人群建立健康档案。

第二是实施干预，包括开展随访、进行行为干预、转诊、开展健康教育讲座、组织高血压小组、培训家庭保健员等。有一位基层医生，开展签约服务后为提高高血压患者管理效果，用心琢磨如何控制居民每日用盐量。他告诉一对空巢老人，一袋盐是500g，你们老俩口要吃42天才能再用另一袋。通过这种非常细致的办法开展高血压管理，效果很好，村民愿意听他的话，该村高血压患者血压控制率达到了80%。

第三，对慢病管理进行考核。比如高血压患者管理的考核，有高血压患者健康管理率、抽查的高血压患者规范管理率、现场实测高血压患者血压控制情况。考核还要与经费拨付挂钩。

第四，创建慢病示范区。总目标是利用3-5年时间，建立以县级行政区划为单位的慢病综合防控示范区。基层医疗卫生机构是慢病示范区创建的主力军。

第五，通过签约提供一些慢病管理个性化服务包。在国家基本公共卫生服务项目基础上，根据实际情况，增加病种，扩大覆盖面，提高对患者慢病管理的水平。费用可由医保、基本公卫或地方财政承担，或根据签约合同约定由患者付费。

通过以上措施使我县的慢性病患者管理工作取得进展，使老百姓受益率得到切实提高。