关于疼痛管理

小陈，急诊髌骨骨折切复内固定术后入院，当晚，钢条支具固定，冰敷膝部，静脉注射氟比洛芬针，使用静脉镇痛泵，但同事早交班时告知“该病人已用完一袋镇痛泵，仍然痛得一个晚上没睡，现在又催着要用镇痛泵了。”他是个娇气的人还是这么痛有什么原因？赶紧到小陈床边。他,37岁，身体看上去非常健硕，四肢粗短。直觉告诉我这个人一点不像娇气的人。他因伴有腰椎横突骨折，只能平卧在床，下肢包着弹力绷带，外用一个黑色的支具，（患膝关节需要制动，此支具外院带入），冰袋用2层毛巾包着，敷在支具外面。一只枕头放在床边。一看到我就说“你是护士长，你得想办法让我不要这么痛啊，我膝盖酸胀痛难受啊！”“你不要着急，告诉我几分痛”“8分啊”“这么痛，一定很难受的”“是啊是啊，真是难受啊，我一个晚上没怎么合眼过，这么多止痛药管不了痛啊。”“你的这种手术是会有痛，但总这么痛、药也起不了多久作用的很少，我给你检查一下，看看有没有什么其他原因？”“护士长，谢谢你相信我。”我突然有点感动，信任是何等重要！（不好意思，我是个很容易被感动的人）我跟他说“我检查你的腿，会移动到你的整条腿，移动时可能会加重你的痛，你如果痛加重了，就马上告诉我，我也会非常小心的。”小陈非常听话配合，这让我压力小了一点。打开支具，检查肢端，血供、活动、感觉正常；弹力绷带内能伸进2指，包扎均匀，不紧；小腿和膝部触摸以及小陈主诉都排除了过度肿胀的原因；膝下和腓骨小头外侧垫了几层毛巾，不是很平整，但显然是为了避免局部被支具钢条卡压，于取出；摸了腿下方的支具，发现钢条的弧度与腿形状不是很相符。经验告诉我，小陈的剧痛不适极大可能是支具不合适引起。我把自己的分析告诉小陈，提出我的建议，也婉转告诉小陈“支具都很贵，但如果确实是支具引起，即便多花点钱也是值得的。”没想到小陈这么信任我，也抑或是痛极了随便抓个救命稻草吧，马上说“护士长，您赶紧帮我想办法换支具。钱多少不重要了。”但同时又弱弱地问“一千元够吗？”我跟他说“我们先把这个支具取下来，把你的腿放在枕头上，过一会如果感觉舒服点，我再征求医生的意见，看是否需要更换，免得浪费钱。”小陈的腿一放到枕头上，他顿感舒服多了，他急急催我快点换支具了。我联系主管医生，告知情况，医生说可以试试，他联系了支具师，很快支具师根据他腿形挑选了一个长腿支具，内衬柔软透气舒适，他让小陈先试戴一下，没想到小陈一戴上就见奇迹啊“就它了，我现在觉得舒服多了。护士长太谢谢您了！我都没什么痛了。”我把他戴支具的腿又放到枕头上，告诉他抬高的重要性，指导他太太正确摆放冰袋以及冰袋的止痛止血消肿作用，指导了放松疗法、转移注意力、冥想等方法。这个过程中小陈和他太太全程专注地倾听。之后，他和他太太一看到我进病房就满面笑容，总忘不了夸我几句。看着他和他太太对我感谢感恩的样子，我知道从此我说什么他就会信什么了。信任的建立基础是你真正触动到了他的内心。

这让想起2个月前的黄先生，右踝关节骨折，肿胀太明显暂不能手术，使用石膏托固定，抬高位放置。因那天白天我有会未去病房。傍晚6点左右，原本应该下班了，正好有事到护士站，护士们正忙着计量查记录，12号房间出来个家属，声音听上去很焦急“护士，我老公真得很敖痛的，但是他现在真得痛得受不了了，都流泪了，麻烦你们止痛药快点啊！”我马上询问主管护士，说“医生也来看过了，血供活动感觉都好的，止痛药用了一小时也不到，踝部浅表伤口换了药，石膏的绷带也松过了！”我的直觉告诉我没有无缘无故的疼痛，马上进到病房，一个40岁左右的大男人满脸痛苦，眼角噙着泪水，我心一柔，眼也有点模糊（这么多年，我的泪点仍是那么低）。“护士长，我是真的痛，实在熬不住。”“你这么坚强的人，我相信你一定很痛很痛才会哭。”“护士长谢谢你相信我。”我询问了他疼痛的部位（小腿）、程度10分）、持续时间（一直）、性质（酸胀、讲不清）、诱因（怎么摆都痛）有无缓解因素（用药后没多久就又痛），我觉得他对疼痛的部位描述的不是很确切，“你先做下深呼吸放松一下，我给你仔细再检查一下，你的膝下至足部因石膏固定繃帶包扎無法評估，我需要把你的石膏绷带打开，检查一下里面。我會轻轻地、很小心地，尽量不弄疼你。”虽然他痛得嘴里还在抽气，但还是很坚定地支持我。顺从地痛苦地配合着。肢端血供活动感觉可，绷带绑扎不紧，打开后敷料干洁，踝部肿胀明显，小腿也有肿胀，但张力不高，足背动脉搏动可。我跟他说“我摸到哪里你觉得特别痛的地方就告诉我。”踝关节处疼痛。接着检查石膏边缘，不锋利，但摸到小腿上段时，他突然叫起来“就这里就这里，特别痛。”这里没有伤口，肿胀也不明显，我手移到旁边时他说没那么痛，但移到这两个点的位置时他就说这个位置痛得最厉害，还说“你手摸着时痛好多了。”这个部位的石膏形状摸着有些不平整，扳开石膏，隐约看到局部皮肤有红紫色，我初步判断可能是石膏卡压皮肤问题。考虑到他踝关节未手术过，稳定性差，我决定在取下石膏托进一步检查前先征求他的主管医生意见。我电话了主管二唤医生（17:00后一般是先通知值班医生，但考虑该病人情况值班医生可能并不是很清楚，才通知了主管医生），用SBAR模式汇报了情况，提出取下石膏检查，必要时更换石膏的建议。医生非常支持我的建议，病人更是希望我快点把石膏拿下来。我让其他护士配合我，在保持踝关节用手牵拉固定状态下小心地取下了石膏托，把腿放在枕头上，取下石膏托的刹那，病人就兴奋地说“我现在痛好多了好多了。”我知道他一定是好多了，让他描述疼痛程度“只有2分了。”我当时一定是露出了欣慰的笑容，半开玩笑地说“真的？那我要谢谢你让我找到了今天工作的成就感噢！”病人和家属异口同声地说“护士长，哪里啊，是我们太谢谢你了！”“我昨晚到现在一直痛得没合过眼，谢谢你谢谢你。”看到病人露出的笑脸，我内心开了花。后续怕打石膏可能还是会存在类似问题，就建议医生请支具师给他配置合脚的舒适支具，医生也赞同这个建议。

以上两个都是关于器械引起的疼痛案例，告诉我们作为护士，首先要相信病人的主诉，还要围绕疼痛评估内容耐心询问，仔细检查，要关注和重视异常的疼痛。

我喜欢像侦探破案一样，找出证据、揪出真凶，用事实来说服自己。万事皆有因果，不知道对不对！

4日晚上实在太困，5日要5点起床回老家，怕睡不醒，只匆匆记录了一半就先睡了！现在补上！

愿Charles、云yan、ren向ming一切安好，健康又快乐！