[个案学习025] 因学业和人际困难导致焦虑抑郁的青年

【个案总体情况】

来访者从高中时学习成绩下降，开始回避跟同学的交流，在大学挂科严重，用弃考等方式回避学业和人际关系上的压力。有失眠，没有食欲，常出现头痛、呼吸急促、心悸等症状，自述“满脑子有无法控制的不好的想法”，被医院诊断为强迫性神经症。这些症状的起源可能跟来访者早期养育造成的依恋关系中出现问题，以及初中时被母亲带去做跟生殖器相关的“小手术”有关，但目前这些还只是假设。

咨询师与来访者进行了N次工作，本来在帮助来访者理解和缓解自己的症状上呈现出效果，但是在最近一次仿佛又打回原点，来访者陷入情绪低谷，并在咨询结束后通过短信和邮件表达了低沉难过的情绪和自杀倾向，给咨询师带来矛盾：是要进行危机应急干预还是定性为来访者的一种操控或表演？

【咨询理论/技术/方法】

咨询师更多采用了认知行为疗法进行工作，但在个案概念化中的假设包含了家庭系统的理论，个案报告也谈及了叙事等更多手法。督导过程澄清了一对一治疗和家庭治疗的区别，家庭治疗中的循环提问等技术的定义（循环提问是指针对同一个问题对不同人进行询问，比如对于来访者的弃考，来访者本人和他的父亲、母亲分别有什么看法）。

从目前一对一的场景来看，咨询师可以更多聚焦在认知行为疗法上。在后续家庭、学校老师告知会以后，如果有条件，可以进行家庭治疗。不管采取什么方法，都需要对基本概念和原理、技术有系统的掌握和训练。

另外，督导老师还明确了精神科诊断和心理咨询诊断的区别，建议心理咨询的评估不要依赖于量表和精神科的DSM-5。

【个案概念化】

这次督导，没有对个案形成十分完整的个案概念化点评，主要是因为咨询师的报告有不错的理论和假设，但是搜集资料的具体化还不足。咨询师从家庭系统的理论提出了两个假设：

第一个是来访者个人特质带有家庭代际传递，其症状可能反映了对在早期教养环境中未得到的满足和受到的压抑，用症状表达需要、释放压力、甚至在关系中获得掌控；

第二个是家庭中两代女性的强势，来访者跟母亲的关系可能影响其性心理和人际关系模式以及相关症状的形成。

但是在咨询中没有特别深入地验证。督导老师强调应该循着这些假设做更加具体化的信息搜集和理解，而假设可以随着输入的增加和改变有所修改，最终形成评估。

【自我反思与经验学习】

督导老师对于关键点的敏感性和在细节上的探询对于我们咨询工作的细致化是很好的示范和指导。在这个个案中，有一些明显的敏感点，比如来访者初中时的“小手术”对其身心的影响，是需要进一步探究的，来访者的反馈明显带有很深的防御，咨询师在敏感的同时能够从做出积极关注和共情式反馈，可能能够帮助来访者逐步打开防御。

【咨询建议】

1、的确要对来访者的一些只言片语和文字反馈更加敏感，及时解读、回应和处理。

2、来访者可能有深层创伤或者一些耻辱性感受，融入积极关注和共情式反馈、镜映，建立安全岛，让他能慢慢打开防御，将深层的情绪和问题暴露出来。

3、在条件许可的情况下，推荐家庭治疗，从父母方面获得更多信息进行相互印证。

【督导金句】

对来访者的信息永远要高度敏感、优先处理。

咨询师要愉快地帮助他人，而不是痛苦地卷入其中。