“诊断”与“确诊”一字之差，保险公司无权拒赔？

“诊断”与“确诊”一字之差，保险公司无权拒赔？

法院观点：保险合同非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；特别约定条款与一般条款不一致的，以特别约定条款为准。

案情：2016年2月5日，东华汽车实业有限公司代表南汽集团等公司为在职职工与新华人寿保险股份有限公司江苏分公司签订《东华、南汽集团在职员工、子女、直系供养补充医疗保险项目2016年保险服务及合作承诺》（以下简称《2016年保险服务及合作承诺》），约定:保险责任重大疾病，保险金额5万元/人，定额给付；保险期间自2016年1月1日零时至2016年12月31日24时；其中重大疾病类约定被保险人在保险有效期内（无等待期），经医院诊断初次罹患本服务及合作承诺书所附“重大疾病”，保险人按约定保险金额给付重大疾病保险金。

曹寿凤原系南汽集团职工。2016年12月23日，经医院诊断，曹寿凤罹患“胆囊占位”。2016年12月27日，经医院诊断，曹寿凤罹患“胆囊占位，考虑胆囊癌”。2017年2月，经医院诊断，曹寿凤罹患“胆囊癌”。曹寿凤向一审法院起诉请求:新华人寿公司支付曹寿凤保险理赔金5万元。

一审法院认为，本案的争议焦点是:曹寿凤在保险期间内诊断的“胆囊占位，考虑胆囊癌”，在保险期间外确诊，是否属于保险理赔范围。

保险合同约定“被保险人在保险有效期内（无等待期），经医院诊断初次罹患本服务及合作承诺书所附‘重大疾病’，保险人按约定保险金额给付重大疾病保险金。 ”该合同条款使用的是“诊断”。对于癌症等重大疾病的诊断，现实中确实存在初次就诊与最终确诊之间存在时间跨度的问题，特别是对于曹寿凤所患胆囊癌，一般诊断过程先通过拍片检查体状作出初步诊断，最终确诊须经病理切片检查才可。

案涉保险合同仅约定经“诊断”，并未考虑对癌症等重大疾病的诊断并非即时性、一次性即可确诊的客观事实，未考虑诊断时间跨度的问题，并由此引发了对合同条款的争议理解。

《中华人民共和国合同法》第一百二十五条 第一款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。”

“鉴于对重大疾病的诊断具有一定的过程，从曹寿凤初次诊断为’考虑胆囊癌’到最终实施手术治疗，并进行切片病理检查确认胆囊癌，间隔时间较短，并且病理检查的结论也印证了此前对“胆囊癌”的推断，故本案中曹寿凤罹患的胆囊癌属于保险事故，新华人寿公司应当给付其保险金5万元。”

综上，曹寿凤的诉讼请求成立，一审法院予以支持。

二审中，双方当事人均未向本院提交新的证据。

本院经审理查明，一审查明的事实属实，本院依法予以确认。另查明， 案涉《华康团体重大疾病保险条款》第2.3条保险责任条款约定：被保险人于本合同生效之日起30日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。

本案二审归纳争议焦点为：曹寿凤罹患胆囊癌是否属于案涉保险合同的责任范围。

本院认为，保险合同非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；特别约定条款与一般条款不一致的，以特别约定条款为准。

《2016年保险服务及合作承诺》系投保人与新华人寿公司的特别约定条款，其内容与格式条款《华康团体重大疾病保险条款》不一致的，应以《2016年保险服务及合作承诺》为准，即案涉重疾险的保险责任范围应为“被保险人在保险有效期内（无等待期），经医院诊断初次罹患本服务及合作承诺书所附重大疾病”，保险人按约定保险金额给付重大疾病保险金。新华人寿公司主张保险责任范围应以《华康团体重大疾病保险条款》第2.3条为准，缺乏依据，本院不予采纳。

本院认为，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、交易习惯等，确定该条款的真实意思。结合案涉《2016年保险服务及合作承诺》第六条第3项重大疾病条款的约定，本院认为，曹寿凤罹患胆囊癌属于案涉重疾险保险范围。理由如下：

1.与格式条款《华康团体重大疾病保险条款》相比，《2016年保险服务及合作承诺》第六条第3项重大疾病条款将保险范围中的“确诊”变更为“诊断”，从两词语的字面含义进行理解，“诊断”的范围较“确诊”更广。

2.《2016年保险服务及合作承诺》第六条第3项重大疾病条款约定“被保险人在保险有效期内（无等待期），经医院诊断初次罹患本服务及合作承诺书所附重大疾病”，与之后“投保前已经患下重大疾病保险人员不享有重大疾病保险责任”相协调，该重大疾病条款强调的是保险期间初次罹患重大疾病，而非确诊罹患重大疾病。

3.从投保目的来看，案涉重大疾病保险是投保人为增加员工福利而购买的商业保险。投保人委托专业保险经纪公司与新华人寿公司协商，将保险责任范围的“确诊”变更为“诊断”，显然也是为扩大保险责任范围，将医疗实务存在的初次就诊与最终确诊之间的时间间隔予以保障。

本案中，曹寿凤在2016年12月被诊断为“胆囊占位，考虑胆囊癌”，在2017年2月被确诊为“胆囊癌”就是如此。

4.从保险的最大诚信原则来看，新华人寿公司在订立合同时应向投保人详细说明保险合同的各条款，尤其是有悖于通常理解的条款。

重大疾病的诊断到确诊具有一定的过程和时间间隔，新华人寿公司辩称该保险责任条款中的“诊断”与《华康团体重大疾病保险条款》第2.3条的“确诊”含义相同，有违通常解释，缺乏依据。

5.新华人寿公司辩称“重大疾病”的定义中也明确需经病理学检验确诊，对此，本院认为，该重大疾病定义强调的是被保险人最终确诊的疾病是否是重大疾病，而非对被保险人的确诊时间予以限制。

综上，从案涉重疾险的保险责任范围条款来看，曹寿凤在保险期内经医院诊断“考虑胆囊癌”，后确诊“胆囊癌”，符合理赔条件。

一审法院认定，新华人寿公司应当予以理赔，并无不当。

综上所述，新华人寿公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，法律适用准确，判决结果并无不当，应予维持。

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