(五)问二便
1.大便
主要问大便形态、颜色、气味、有无脓血、便中是否带血、及血的颜色新旧、排便次数、便量多少、排便时感觉、有无大便失禁等。
大便干燥:正常大便成型而软,每日一次。大便干燥,排出困难,便次减少,甚至三、四日一便,称为便秘,多见于热盛伤阴,肠道津亏;久病、产后及老年人之便秘,多为气虚传送无力,或血虚、阴虚燥结,或气阴两虚;阳虚寒盛,阴寒固结于肠腑,滞而不行,称为冷秘;忧愁思虑,肝气郁滯,疏泄无力,遂使大肠传送失司而为便结,称气秘。总之,大便秘结有寒热虚实之分,不外热盛、寒盛、气虚、气滞、血虚、阴虚等。某些医家又以有热无热,将便秘分为阳结、阴结两类。便秘是有便而秘(闭),而无便之秘(闭),并伴有剧烈的腹胀、腹痛、呕吐等,属于“关格”范围,不属便秘。
大便稀溏:排出大便稀溏而不成型,或为水样,或夹杂未消化的水谷,便次增加,称泄泻。脾主运化水谷,胃主腐熟水谷,小肠主分清泌浊,大肠主传导糟粕。所以,大便泄泻不论是什么原因引起,最终总属脾胃、小肠、大肠的病变。泄泻清稀或稍稀,无特殊气味,腹痛肠鸣,素有怕冷,手足凉之症,为脾肾阳虚之寒泄(肾阳不足、命门火衰之五更泄,属脾肾阳虚证之内。);若泄泻清稀、腹痛肠鸣而兼见寒热头痛,肢体痠痛等表证者,为外感风寒,或寒湿之邪,也属寒泄。腹痛即泻,泻出黄色稀便而臭秽,泻时肛门灼热,口渴饮冷,小便短赤,为肠胃湿热泄泻;若在盛夏感受暑湿邪气,则泄泻如水,烦渴尿赤,自汗,为暑湿泄泻。二者均属热泻。饮食所伤,腹胀腹痛,泻下稀便臭秽如腐败鸡蛋气味,泻后腹胀腹痛即减,为宿食泄泻。泄泻时作时止,完谷不化,饮食不思,食后痞满,面色萎黄,神疲乏力,为脾胃气虚泄泻。每于神情紧张或发怒即腹痛腹泻者,为肝气乘脾。
便脓血:便下呈稀糊样,或红或白,或红白相杂,并伴有腹痛、便频、里急后重等是痢疾。兼有发热恶寒,肛门灼热,小便短赤,口渴心烦,或呃噁胸闷者,为湿热痢;若下利白多赤少,清稀,腹痛隐隐,喜热喜按,口不渴者,为寒湿痢;一方一家相互传染,病情险急,利下鲜紫脓血,壮热口渴,头痛烦躁,甚则神昏谵语痉厥,是疫毒痢;或湿热痢,或疫毒痢而至饮食不入,恶心呕吐,是胃气已绝,毒气上冲,是噤口痢;下利时发时止,日久不愈,恶寒,倦怠嗜卧,脉虚无力,是休息痢。
痢疾:大抵身热者重,不能食者重,下利纯脓血无便者重、下利纯血者重。
便血:便下鲜血,或血色紫暗,或为黑便,称为便血。一般便下鲜血,而不与粪混杂者,无论在便前便后,多为大肠或肛门病出血。血色紫暗并与粪便混杂,或为黑便,多为胃、小肠血。又有血在便前而下为近血,血在便后而下为远血之说,临床当灵活掌握。便血鲜红,或先血后便,日苦苔黄,多为湿热下注大肠,伤及阴络;下血紫暗,或呈黑便,或先便后血,面色无华,气短懒言,倦怠乏力,为脾胃气虚不能摄血;便后鲜血滴滴,多为肛门病出血,如肛裂、痔疮等。
大便失禁:大便无力控制,或便而不觉称大便失禁,又称大便滑脱、滑泄。本症多见于久痢,或泄泻日久而气虚下陷诸证,以及各种原因的神志不清病人。
2.小便
主要询问小便的有无、次数、颜色、量之多少、清浊、小便时有无涩滞及尿痛等。小便为津液所化生。肺为水之上源,且有通调水道之作用;脾主运化水湿;肾主水液转输,并司二便;膀胱为贮藏尿液的器官,并其下口与尿道相连。所以,小便正常与否直接反映了肺、脾、肾、膀胱等脏腑气化盛衰。
尿量过多,其病在肾,多属虚寒,也常见于消渴证。小便短少,既可由于热盛津伤,或汗、吐、下太过损伤津液,以致化源不足所致;也常见于肺、脾、肾功能失常,气化不利,水湿内停的病证。小便不畅,点滴而出为癃;小便不通,点滴不出的为闭,一般统称为“癃闭”。癃闭因湿热下注,或瘀血、结石阻塞的,多属实证;若因肾阳不足,不能气化,或肾阴亏损,津液内虚的,多属虚证。
小便次数增多,为小便频数,短赤而急迫的,多属下焦湿热,量多而色清的,多属下焦虚寒,肾气不固,膀胱失约;尿频而涩少,常是阴虚内热。小便数而大便硬,多是脾约病。小便次数减少,除属律液亏耗,化源不足外,还常见于气化不利,水湿内停的病证。
小便时尿道疼痛,并常伴有急迫、艰涩、灼热等感觉的,多是湿热下注的淋证,小便后自觉空痛,多属肾气虚衰;尿后余沥不尽,多属肾气不固;不自主的排展,或不能控制的尿滴沥,称为“尿失禁”,多属肾气不固;若伴见神志昏迷则多是危重证候。睡中不自主排尿,是为遗尿,多属肾气不足的虚证。
尿血,尿呈谈红色、鲜红色等为尿血。尿血与血淋有别,尿血一般无痛,或有轻度胀痛;血淋则小便淋漓涩痛难忍。尿血一症,多见于膀胱湿热、肝胆湿热下注、心移热于小肠、肾阴亏损及脾肾气虚等证。
(六)问睡眠
问病人睡眠情况,主要问有无失眠,或多睡情况。老年人睡眠时间较青少年相对少些,青少年睡眠时间较老年人相对多些,都属正常范围;失眠是指睡眠时间过少,或不能入睡,或睡而易醒。而多睡是指睡眠时间过多,有的甚至在白天稍一安静即不自主地入睡。
关于睡眠的生理,张景岳在总结了《内经》有关论述的基础上指出:“凡人之寤寐,由于卫气。卫气者昼行于阳,则动而为寤;夜行于阴,则静而为寐”(《类经•疾病类》)。是说卫气白天行阳经及六腑,则阳气盛阴气虚,阳主动,故白日不寐;夜间卫气行于阴经及五脏,则阴气盛阳气虚,阴主静,故夜则能寐,即《灵枢•口问》所说:“阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。所以,任何原因所引起的卫气入阳而不能入阴,就会产生阳盛阴虚而不寐(失眠),卫气入阴而不能入阳,就会产生阴盛阳虚而多寐(多睡),即阴阳不能正常交济,就会寤寐失常。
1.失眠
失眠,又称不寐、不得眠。失眠是阳不入阴而阳盛阴虚。具体病证主要有心肾阴虚,心火炽盛的心烦不寐;心脾两虚,血不养心的心悸怔忡而不寐;肝血虚的惊悸不寐;以及痰火、宿食而引起的不寐等。尽管许多原因和病证都会引起不寐,但最终总与心神不安有关。
2.多睡
多睡,或称嗜睡、多寐等,为阴不出阳之阴盛阳虚所致。多睡常由心脾肾三脏气虚阳虚所致。如头目昏沉而多睡,常见于痰湿阻遏,清阳不升之证;神疲欲寐,闭眼即睡,呼之即醒,或似睡非睡,多属心肾阳虚之证;怠惰乏力,食后即睡,多属脾气虚之证。多睡见于外感急性热证,多属邪入心包,热盛神昏,为昏睡,实质上昏睡是与一般多睡有区别的,因此,一般嗜睡多不称昏睡。
(七)问经带胎产
女性有月经、带下、妊娠、产育等生理特点。凡女性病人就诊,即使对一般疾病也当了解上述几方面的情况,尤其是月经和带下更为重要。
1.月经
主要询问月经的周期,行经的天数、经量、经色、经质及其兼证。必要时须询问末次月经的日期,以及初潮或停经的年龄。
经期:月经周期一般为28天左右,行经在3——4天,少数为5——6天。若周期提前八、九天以上者,为月经先期,多因邪热迫血妄行,或因气虚不能摄血,血行无制;属于肝郁或瘀血的亦较多见。若周期错后八、九天以上者,为月经后期,多因寒凝气滞,血不畅行;或因血少,任脉不充;也常见于痰阻或气滞血瘀。若经期错乱,或前或后,经行无定期,多因肝气郁滞,或因脾肾虚损,也有因瘀血积滞所致。还有极少数妇女终身不见月经,但也能正常妊娠生育的,称为“暗经”,属于生理上的异常,不作病论。
经量:由于个体素质、年龄的不同,在正常情况下,经量有相对的多或少的差异,均为生理范围。若经量超过了生理范围,称为月经过多(经血大下不止者又称崩漏),多因血热、冲任受损,或气虚不能摄血所致;若经来少于正常量,称为月经过少,多因血虚生化不足,或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞等;若停经超过三个月,而又未妊娠者,称为闭经,多因生化不足,气虚血少,或血瘀不通,或血寒凝滞等。但也有因生活环境的改变而停经的,若无明显病状者不属病态。
色质:正常月经色正红,质地不稀不稠,亦不夹杂血块。若经色淡红质稀,多为血少不荣,属虚证;若经色深红质稠,属血热内炽,为实证。若经色紫暗有块,乃寒凝血滞;暗红有块,则为血瘀。
行经腹痛:行经时腰腹作痛,甚至剧痛不能忍受,并随月经周期持续发作,称为痛经。经前或经期小腹胀痛者,多属气滞血瘀;小腹冷痛,遇暖则缓者,多属寒凝;行经或经后小腹隐痛、腰痠痛者,乃气血亏虚,胞脉失养所致。
2.带下
正常情况下,妇女阴道内应有少量乳白色、无臭的分泌物,有濡润阴道壁的作用。若分泌过多或缠绵不绝,即为带下。其中色白、量多淋漓者,为白带;白带中混有血液,赤白分明的,为赤白带;带下淡红粘稠,似血非血,称为赤带;其色淡黄,粘稠臭秽,是为黄带。临床以白带、黄带较为多见。
问带下,应注意了解量的多少,色质和气味等。若带下量多色白,清稀如涕,多属脾虚湿注;带下色黄,粘稠臭秽,或伴有外阴瘙痒疼痛,多属湿热下注;带下色赤,淋漓不断,微有臭味,多属肝经郁热;带下晦暗,质稀薄而多,腰腹酸冷,多属肾虚。总之,凡带下色白而清稀的,多属虚证寒证:色黄或赤,稠粘臭秽的,多为实证热证。
3.胎产
妊娠期间呕吐为恶阻;妊娠腹痛腰痛及下墜感,要防堕胎;妊娠浮肿为子肿;妊娠抽搐为子癎;妊娠下血为胎漏;以及产后恶露等,均须详问。
(八)问小儿
问小儿病情比较困难。有的本人叙述不清,有的不能自述,所以主要依靠询问亲属。
问小儿病,除一般问诊的有关内容外,还要询问出生前后(包括孕育期和产乳期)的情况,是否患过麻疹、水痘,有无高烧、惊厥史,曾作过那些预防接种,有无与传染病者接触,采用什么喂养方法,走路、学语迟早,以及父母健康情况,有无足以遗传的疾病,小儿常接触的人有无特殊的疾患等等。
关于发病的原因,如有无受惊、着凉、伤食等,都须根据病情逐一细问。