跟着张志聪学《伤寒论》(二十)

脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）

脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）

这两条大多数注家合注，因为两条共同补充了35条的脉象。

35条详证而略脉，此两条言脉省证，应当互参，方能全面。仲景之文常有前呼后应，相互补充之处。51条言“脉浮”，并指出病在表，说明这个脉浮是表脉。再看后面的“可发汗，宜麻黄汤”，说明这个脉是可以发汗的表实脉，再结合49条和50条提出的尺中微和尺中迟的里虚血虚不可发汗，那么这个浮脉一定是阴阳俱浮紧，尺中不微不迟，才考虑用麻黄汤发汗。这里是“宜”麻黄汤而不是麻黄汤“主之”，示人要审慎周详，斟酌使用。52条言“脉浮而数”，刘渡舟认为数有紧意，是51条脉的进一步补充。51条言“脉浮者，病在表”，是表病、表脉、表治法。52条，即趁邪未传里之时可发汗治之。

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

这条论述荣卫不和，常自汗出的病机和治疗。

“病常自汗出者”，是指所有自汗出的病，不单指伤寒中风的表病，还包括杂病。“常自汗出”是经常自汗出的人。

下面对“病常自汗出”的病机做出详细分析。卫行脉外，卫外而固，因风邪中卫而卫自强，不与在内的荣气和谐，故荣气不能内守，营阴外泄，则常自汗出，发卫分的汗，祛风邪泄卫强，使荣卫协调和谐就可痊愈，宜用桂枝汤。

“复发其汗”的“复”是因本自汗出，再发汗谓之复；“其”是指发卫分的汗。正如徐灵胎说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合；自汗伤正，发汗驱邪。复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。”

病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。

“病人”是指时发热自汗出的病人，“脏无他病”是无里证，饮食二便正常之人。“时发热自汗出而不愈者”，是说时有发热自汗出，缠绵不愈。关于这个“时”字，有人认为是“有时”，有人认为是“定时”，因为文中说“先其时发汗则愈”，如果是不定时发热自汗出，难以抓住“先其时发汗”的时机，那么这个“时”就应该是“定时”的时。但根据文义，再结合临床观察，杂病的营卫不和发热自汗证，不定时多见，就是有定时发热自汗出的，“先其发汗”更好，不定时发热自汗出的，也应当备药待机使用，方能取效，或者取效更捷。此证是营卫不和，阴不制阳，卫阳亢盛而发热，阳不护阴，营阴外越而汗出，用桂枝汤助卫阳敛营阴取效，可见桂枝汤既可发汗又可止汗。

伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）

这一条论述伤寒表实，该汗未汗，致衄而表不解的以汗代衄证治。应与46条、47条的衄以代汗合参。

伤寒表实脉浮紧，应当用麻黄汤发汗，而未用发汗法，致使表寒之邪郁遏阳气，迫血妄行，形成邪随衄泄的机转，衄后脉静身凉，是为红汗而愈，如果体壮邪重，衄而不畅，邪气不能随衄而解，起不到解表达邪的作用，仍须发汗解表，以汗代衄才能告愈，仍用麻黄汤。与46条的汗后不解，致衄而解，以及47条的自衄而愈互相合参。对伤寒表实，该汗未汗或汗后又衄，以及自衄者，要观察衄后表邪是否解除。如衄后，邪随衄泄，脉静身凉，伤寒告愈；如衄后表邪不解，可以发汗以汗代衄。衄后表邪解除的称以衄代汗，这种衄俗称发红汗。衄后表不解，可再发汗，叫以汗代衄。

伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）

这一条论述伤寒不大便，头痛，通过小便清长辨表里证治。

伤寒不大便、头痛、发热是内有热，说明不大便是阳明腑实，应当有口渴、小便短赤，甚至高热，故用承气汤泄阳明实热，通腑气，头痛自止。由此可见，这个头痛是阳明经头痛，应当是头额痛，而不是太阳经头项痛。如果这个人小便是清长的，说明邪气并未传里，仍在表，还须发汗，宜用桂枝汤，为什么用“宜”字而不用“主之”？这里有斟酌使用之意，因为伤寒有六七日之久，而且兼有不大便，患者是否接受过发汗、泻下未可知。伤寒病发六七日，既有伤正又有传经的可能，故斟酌使用桂枝汤而不用麻黄汤。汗后如果头痛，必然要以衄代汗，说明邪气重而头痛，必然邪从衄达。这又是倒装文，“宜桂枝汤”应接在“当须发汗”下。仲景在《伤寒论》中用倒装文的地方，是要提醒读者注重文义，点明重点的地方。

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

这一条论述伤寒汗后余邪未尽而复聚的证治。

伤寒表实，用麻黄汤发汗，表已解，脉静身和，半天左右出现烦热、脉浮数的表现。说明余邪未尽，复聚于表，或者复感外邪，不管是余邪还是外邪，只要有表证，我们仍用解表发汗治疗，所以再次发汗。因前面已发过汗，故不用麻黄汤，恐其过汗伤正，而选用桂枝汤解肌发汗，调和营卫，不伤正，也为慎中之慎法。