郭召良：精神分裂症与双相障碍的CBT解释

和其他精神疾病相比，精神分裂症和双相障碍都属于精神病性障碍，常常被称为重性精神疾病，是非常严重的精神疾病，曾基本上以药物治疗为主，治疗效果并不理想。在“生物—心理—社会”的医学模式的影响下，精神医学工作者逐渐认识到心理和社会因素在精神疾病发作与复发以及治疗和康复中的重要作用。

按照“生物—心理—社会”的医学模式，我们一般认为某些患者具有比其他人更容易罹患某种疾病的生理素质基础，我们把这种素质基础称为易感素质，在生活中，我们会发现有些人容易罹患心血管疾病、有些人容易罹患消化系统疾病、有些人容易罹患皮肤病，等等。具有易感素质不意味着一定会发病，发病还需要其他条件，就像我们有些人身体不好，容易得感冒一样。

生物学的易感素质是精神分裂症或双相障碍疾病的发病基础，按照“生物—心理—社会”的医学模式的观点，还需要有生活事件（社会因素）和患者心理因素的共同作用才能发病。这个观点得到了精神科医生临床经验的支持，也有许多研究结论支持这个观点。精神分裂症患者发病前6个月内往往都遭遇了一些较为严重的生活事件，如移民、饥饿、社会隔离等，国内调查发现，精神分裂症发病者中有精神因素者占40%~80%。有研究总结了与精神分裂症有关的环境因素[2]如下。

① 胎儿时期的环境因素：孕期并发症；孕期感染，孕期应激；胎儿父亲年龄过大（大于45岁）；孕期接触某些化学物质（如铅）。

② 生长早期可能的环境因素：早期培养环境的质量（学校、父母）；孩童时期的创伤（虐待或忽视）。

③ 青少年时期的环境因素：发育时期的成长环境（包括人口密度，城市大小，成长环境），移民，生活应激事件，创伤性大脑损伤。

④ 社会环境：社会分化、社会阶层以及社会剥夺。

这些环境因素中既有影响患者生理基础的因素，如胎儿缺氧、孕期感染，也有心理社会因素，如虐待、忽视、移民等。

双相障碍与精神分裂症相似，在疾病发作和复发的过程中同样存在心理社会因素。例如，双相障碍的抑郁发作和抑郁症诱因相似，生活中常常存在消极生活事件诱因，缺乏社会支持等。躁狂发作往往有特定的生活事件（如得到研究生入学资格或者结婚），扰乱的睡眠等。

心理因素方面，有研究发现精神分裂症患者性格多为内向、孤僻、敏感、多疑。双相障碍的患者存在消极的认知风格、外露的情绪特征。这些心理因素就使得患者难以面对社会生活事件，引发情绪反应和生理反应，冲击患者的精神分裂症或双相障碍的易感素质，最终导致疾病发作。

有研究佐证了这个观点，研究发现精神分裂症患者并不比普通人承受更多的生活压力，只是精神分裂症患者承受压力的情绪反应与常人有明显差异。该研究比较了三种人——患者、患者家属和普通人，结果发现：① 如果生活压力增加，患者和患者家属与正常人相比，积极情绪会更少，也就是他们在压力下，很容易丧失愉快心情；② 和正常人与亲属相比，患者的负性情绪增多。

根据“生物-心理-社会”的医学模型，杰西·怀特（JesseWright）[3]提出了一个重性精神疾病的认知—行为—生物—社会文化模型（见图8-1）。在这个模型中，① 生物、心理（即认知行为）和社会因素共同影响患者的中枢神经系统过程，并最终导致症状产生；② 认知行为因素与生物因素、社会文化因素和症状相互作用，也就是在生物、心理和社会三个因素中，心理因素（认知行为）起着非常重要的作用，它如何解读生物因素和社会文化因素（以及症状），在相当程度上决定了患者的中枢神经过程以及症状表现。

图8-1　重性精神疾病的认知—行为—生物—社会文化模型