投保过程中不正确的健康告知方式,埋下理赔风险

买了保险能不能获赔,主要看2点:


1、在不在保障责任范围内,比如买了意外险肯定是不赔疾病治疗费用的。

2、是否诚实的告知了自己的健康状况,如果带病投保了,会影响理赔。



先来认知一下健康告知,核保,理赔三者的关系。



如上,健康告知影响公司核保结论,影响最终理赔决定。


什么是健康告知?


健康告知以问卷形式,向投保人收集身体状况方方面面的信息。可以是电话方式(电销)、网页(线上产品)、纸质(线下)方式进行问询。


投保健康险,如重疾险,医疗险,寿险都要健康告知。


通过问卷回答,保险公司进行投保人群的筛选,最大程度吸纳健康人群,排除非健康人群,保证共济互助组织的公正公平和长久持续。说直接点,保险公司是要盈利的,不是做慈善的。


保险简单理解为是很多人的众筹行为,担心生病没钱治疗的人,每个人出一份钱,形成一个资金池,如果有人生病了,就用这笔钱去帮助需要的人。健康告知问卷是设定的一项准入门槛,是统一的评审机制,基于最高诚信原则,加入组织的人员必须要如实告知自身状况,不能有所隐瞒。保费的定价机制也跟健康状态有关,年轻健康的出险概率低,保费便宜些,年长的的和身体状况不好的,出险概率高,保费就设定的贵一些。


所以买保险,建议尽早买,年龄越小,身体条件好,保费也便宜,而且保障期限长。



什么是核保?


 核保是对客户的健康问卷做一个审核。


审核人会有医学专业背景,保险行业和公司内部有核保手册为参照,逐项的对客户的告知项进行风险评估,并最终把承保结论反馈给客户。


核保结论有如下几种:


这里补充一点:每家公司核保政策不一样,有身体异常项的投保人可以尝试多家投保,争取获得最优承保结论。


核保是筛选健康人群动作,保险公司的核保依据是客户提供的真实有效健康信息。如果客户隐瞒了疾病,带病投保,保险公司核保结论就产生了偏差。


什么是理赔?


理赔就是投保客户出险了保单载明的保障责任,客户可以向保险公司申请理赔款。


很多人会认为,我既然已经买到了保险,不管什么原因保险公司就应该赔钱。

事实上,保险行业一直存在逆选择行为,保险公司为了阻止一些不正当利益的侵害,拒赔也是一直存在的事实。《保险法》保障投保人权益,也对投保人的如实告知做了约束。

《保险法》第16条,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否统一承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

作为保险从业者需要了解拒赔的底层逻辑,规避掉一些不规范投保操作,保护客户的最大利益的。作为消费者,在投保时,应当遵循最大诚信原则,履行如实告知的义务,这是底线。


买对才能赔好,买保险为的是转移风险,而不是制造风险。


如何正确填写健康告知


1、我国健康告知遵循的原则是询问告知,有限告知。


意思是:只有问到的情况才需要回答,不问就不答。

对于内容不明确的概括性条款,具体疾病和定义指定不明的,表述通常是“其他疾病及症状”,违反了有限问询告知原则,让投保人承担主动、无限告知义务。无须履行告知义务。


2、线上、线下产品的健康告知问卷和核保的一些区别:



线上网销产品和线下产品的健康告知问卷和核保的一些区别:



线下产品是人工核保,健康问卷异常项的填写内容是开放式填写。问到的异常,根据已有记录填写,然后提交相关病例给保险公司核保。


为了方便消费者购买保险产品,很多公司推出了线上保险产品。

线上多是智能核保,健康问卷涉及的健康问题当场出具核保意见。为了满足体况客户的投保要求,部分保司开放了邮件核保通道。


智能核保是系统设定的标准化的流程问卷。

所有问题都是事先设定好的,打开问卷,仔细阅读,跟着提示一步步回答即可。



以上智能问卷以甲状腺结节为例,找到疾病种类,按步回答,最后是承保结论。


智能核保很方便,但存在不足之处,因为病种设置的局限性,以及指标的单一化,如果有些异常项或疾病在健康告知中有问到,但是具体病种不在告知列表中,则无法投保。

邮件核保可以解决智能核保买不了的问题,只要把相关病例资料发给保险公司,保险公司通过邮件方式回复核保结论。如果接受,那么按照标准体购买,邮件内容为合同的一部分。


温馨提示:智能核保和邮件核保是不会留下核保记录的,因为是投保前的预核保,不是真正的投保行为。而一旦人工核保产生了延期或拒保是有核保记录的,健康问卷中有问到的话,是要据实回答的。


3、健康告知会问到哪些问题,下面有举例参考。

每家保险公司的健康告知内容都是不一样的。

一定要重视健康问卷,特别自己操作智能核保的时候,仔细阅读问卷内容,感觉把握不了,最好还是找专业人士协助投保。


常见对健康告知的认知偏差


1、正确告知健康告知需要医学,保险多方面的专业知识,是严谨的合同行为。

客户认为的健康 看当下时点的状态,如非紧急必要马上需要处理的病情,医生一般建议随访即可。甚至不会提前进行药物干预或者治疗。

保险公司认为的健康 看未来发展趋势,他根据现在的状态,来推断将来出险的概率。所以医生说当下没事,不用治疗,但保险核保可能会说有问题。


就比如常见的甲状腺结节:医生说没事,保险公司则会根据分级情况分别做标准体承保、除外承保、甚至拒保。


建议:投保前查看病例记录和体检报告,找专业人士投保的,在指导下投保。自行投保的,请一定认认真真反复精读健康告知事项。


2、不要迷信2年不可抗辩条款。不要被销售误导,认为不告知没有关系的。

有的时候为了快速成交,销售根本不强调健康告知,全部填否。万一真的出现理赔纠纷了,投保人往往无法举证销售人员的误导行为。

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