高建忠.读方用方笔记（一一一）临证谈小柴胡汤

我们来讨论一下小柴胡汤的方解，平常我们也经常用小柴胡汤，也知道小柴胡汤有哪些功效，也知道小柴胡汤是怎么配伍的，但是，我们再仔细梳理，可能对我们的思维会有一定的影响。

最早给伤寒论做注解的是成无已，他在《伤寒明理论三卷》里说：“小柴胡为和解表里之剂也，柴胡为君黄芩为臣，以成徹热发表之剂。人参，甘草为佐，以扶正而复之也。半夏为佐，以顺逆气而散邪也。里气平正，则邪气不得深入，是以三味佐柴胡以和里。”

我们读到这里，觉得很符合情理，人参，甘草，半夏是平里气，扶正气，这样避免邪气深入。我们继续往下读：“生姜，大枣为使，辅柴胡以和表。七物相和，两解之剂当矣。”

以黄芩为君，黄芩帮柴胡清热，人参，甘草、半夏，帮柴胡和里，生姜，大枣帮柴胡和表，大概就是这样解读小柴胡汤的。也就意味着可以用于表里合病，那么，我们在这里注意，半表半里的病证和表里同病的病证是不一样的。

半表半里也就意味着既不在表也不在里，而表里同病意味着，既有表证又有里证，这两个证是不一样的。如果我们按伤寒明理论的这种解读，就等于把小柴胡汤解读为治疗表里同病的，因为他是表里同解的。

柴胡解表，黄芩清里，人参，甘草，半夏，生姜，大枣和中而扶正，这是我们通常容易这样理解小柴胡汤的，但是，这样理解，有他成功的地方，但是，也有问题。有什么问题？我们会把柴胡当作一味解表药，我们知道，柴胡确实有解表的作用，那么，如果我们把柴胡当作解表的药，是不是意味着柴胡可以治疗太阳病？这是最可怕的，一但我们把柴胡当着一味解表药，就会拿柴胡治疗太阳病，一但用柴胡来治疗太阳病，那么我们太阳篇学到的所有开太阳的方剂，就都在临床上用不着了。因为有柴胡，有小柴胡汤。这是不可以的。

后世的医家，我们不能把葛根，不能把柴胡当作发汗药，只有病入了阳明才可以用葛根，入了少阳才可以用柴胡，其实，这就是在纠正这种误用或者是偏用的。

如果柴胡成了解表药，他会影响到我们使用麻黄，桂枝，影响到我们使用羌活，防风。如果把柴胡当作解表药，因为柴胡比麻黄、桂枝，羌活，防风要温和，要好用。这是我们不主张把柴胡当作解表药很重要的原因。

但，实际上，柴胡到底有没有解表的作用，答案是肯定的，有。但是，它解的是少阳之表，没有少阳之表，我们是不用柴胡的。只有少阳的表，我们才会用到柴胡，这是我们需要注意的。

清代医家王子接在《绛雪园古方选注》说：柴胡汤，不从表里立方者，仲景曰：少阳病汗之则谵语，吐下则悸而惊，故不治表里，而以升降法和之，盖遵《经》言。

他说，小柴胡汤的主证，少阳病是不可以用汗法的，也不可以用吐法和下法的。这是张仲景在伤寒论里的原文所说的，也就是说少阳病，汗，吐，下三法都是不可以的，只能用小柴胡汤来和之。也就意味着，柴胡和黄芩就不是解表和清里的问题。

那么，柴胡和黄芩又是怎么治疗少阳证的呢？他说，是从升降的角度来和的。柴胡为升，黄芩为降。在张仲景那个时代，很少有医家去讲究药物的升和降的。药物的升降浮沉是从易水学派才开始说起来的。也就是说，张仲景肯定不是从升降角度来解读小柴胡汤的。

但是，王子接从升降的角度去解读小柴胡汤，是说用小柴胡汤可以治疗内伤杂病的。从后学者，我们来说，在一定程度上是可取的。这种解读，我们可以归纳一下：

柴胡升清，黄芩苦降。人参，甘草，半夏，生姜，大枣和中而扶正，升降复则半表半里之邪或出表，或入里随证治之。

这个理论从《温疫论》里达原饮证来的，达原饮证是治疗邪伏于膜原，膜原在哪里，就是既不在表也不在里，用上达原饮，就是让这个邪，要嘛出表，要嘛入里，出了表，我们从太阳来治，入了里，我们从阳明来治，这是达原饮的用法。

那么，达原饮治疗的是非表非里证，小柴胡汤治疗的是非表非里证，小柴胡汤也存在这个问题，我们把邪从半表半里赶出来，要嘛就出表，要嘛就入里。出表，从太阳把它开了，入里，我们从阳明把他清了，或者下了。

这也是我们在伤寒论里学到了，小柴胡汤可以有柴胡桂枝汤的变方，可以有大柴胡汤的变方，也可以有柴胡加芒硝汤的变方。柴胡桂枝汤，我们是把邪从半表半里往太阳把他梳理出去，而大柴胡汤，我们是把邪从半表半里往阳明把它清泻下去，因此，这种解读，在临床上也是成立的。