《精神分析诊断：理解人格结构》读书笔记

  在看这本书前我有过思考系列的先后顺序分别是第一册《精神分析治疗》第二册《精神分析案例解析》第三册《精神分析诊断》，我的阅读顺序是第三册先了解诊断再看第一册了解治疗再去看第二册案例的分析

前言（西方咨询和学术）区别

学术氛围与经济利益的影响是局势变化的主要原因(见 Mayes&    Horwitz，2005，在精神病学领域，关于疾病的理论正经历着学术变迁“从宽泛、以病因学为考量的正常到昇常的连变化，逐渐適变为以症状特征为    轴心的疾病分类”[p249])。在美国，利益集团一一尤其是保险公司和制药企业一受利益驱使，迫使心理治疗受到全面限制并被重新定义。出于成本控制目的，致使许多因人格问题而接受长程治疗的患者被迫中止治疗。这种中止治疗并非由于治疗缺陷，而是因为保险公司出台的医疗保健产品所提供的“全方位的”精神卫生服务，并不包含对DSM轴Ⅱ（人格障碍、发展障碍）诊断部分的承保。    同时，制药公司斥巨资将各种心理问题打造成具体的医学疾病，从而促销各种对症的药品。这样，个体内心深深地挣扎变得无足轻重，心理治疗成为只是就事论事地对影响学习或工作的行为进行干预。本书第一版强调的以人为本的治疗思想(与以症状为本的治疗思想相反)，至今仍对积极推动治疗的人文关怀产生着深远的影响(详见 Mcwilliams，2005a)。

如今，治疗师所面临的环境较1994年更为严峻。需要接受规范、长程治疗的患者越来越多(随着社会、政治、经济和技术的不断变革，个体经历的精神刺激日益增加)。而在现行体制下，治疗师被规定为每两周、甚至间隔更长时间约见患者，并要求接诊过多数量的案例，每天忙于完成繁琐的保险文件的目常书写，要把复杂的心理治疗过程牵强地描述为“靶症状”的改变。这样，治疗师们很难从这些繁文缛节中脱身，把时间真正用于真诚地关怀患者。迫于上述压力，临床治疗师做诊断时，时常感到进退维谷;一方面，诊断必须符合参保付费标准，另一方面，诊断术语又应该尽量避免歧视用语。这样做出的诊断让人啼笑皆非

治疗师遇到的几个外界挑战：

1、保险公司

2、制药公司

3、治疗体制

    如今，学院派与临床治疗师之间的分歧愈演愈烈，这间接导致了传统精    神分析治疗的地位普遍下降。这两个群体之间向来存有宿怨。也许是由于    学派领头人对理论偏好的个人好恶，但更可能是学院派人士追逐科研经，或热衷于发表论文，或遂求一理生称、即便有些教表从事一些临实也与整个学术风气格格不入。因此，鲜有学者能体会到接诊大量疑难、重症患者的辛劳。心理学专业教学的增多也使部分治疗逐渐脱离临床，有抱负的初学治疗师也更少有机会与醉心研究的导师进行面对面的交流

而精神分析临床治疗师对人格结构和精神病理学的理解，多来源于临床经验和自然观察。这种理解角度的差异，也造成他们与实验研究为主的学院派的隔阂不断加深。而且，这种临床经验和自然观察，也常常在高校教学中被嗤以陈词滥调或主观偏见。其实，数十年来对精神分析概念的研究直未曾间断过，而目前研究者的态度过于理想化，只青睐于实证研究( Fisher与 Greenberg在其1985年和1996年出版的著作中，曾对1500余篇实证研究论文进行回顾分析)，因为精神分析治疗的随机对照开放性实验十分昂贵。加之，精神分析盛行时期，也助长了分析师们的偶做，他们坚信治疗关系申的咨访互动因素是如此独特根本无法被研究，这些观点至今仍为非临床同行所诟病。

精神分析学派地位普遍下降的原因：三个外部挑战、内部分歧大。

学院派和临床治疗分歧愈演愈烈。

学院派—科研成果、实证研究、实验；

临床治疗—临床经验、独特性（个案的不可复制性）

强迫性人格

若个体心理主要受理性思维和行动所支配，而与非理性、发散性思维特征（如情绪、猜测、直觉、想象、娱乐、白日梦、艺术创作）明显不对等，就有理由推测该个体具有强迫型人格。若个体人格过度僵化于这些理性和实际性，其程度达到DSM中强迫型人格障碍的诊断标准，多半会同时呈现思维和行为两方面的强迫症状。工作狂和A型人格即是广为人知的强迫型人格。其中，有些人看重思维而相对疏远行为，比如哲学教授；有些人与之相反，比如会计和木匠。

作为症状，思维强迫和行为强迫可以分别发生在此种性格的个体身上。也可见于任何正常个体。

强迫者的驱力、情感与气质

首先，弗洛伊德发现，强迫型人格的典型行为与如厕训练的过程有关，比如清扫、固执、守时、克制等。第二，他发现强迫症患者的语言、梦境、记忆和幻想中都有肛欲期的象征意向。第三，他发现强迫型人格很多都经受过父母过早或严格大小便的训练，或干涉过多。

肛欲期经历和强迫症的联系已得到实验研究的支持，临床报告也反映出强迫症患者的症状多与肮脏、时限、金钱等肛欲期主题相关。

强迫者的基本情感冲突是愤怒和恐惧。语言常被强迫者用于掩盖感受而非表达感受，即表达出他“应该”有的感受。比如当他觉得愤怒合情合理时，就会不自觉地表达；但若因自己的愿望未遂，强迫者就将愤怒深藏不露。

表示羞耻也是强迫者掩盖情绪特点的一个例外。

抑郁和狂躁性人格

  自我攻击（A。 Freud，1936； Laughlin，1967）是与内摄型抑郁密切相关的一种防御机制，也是个体在抑郁驱力影响下产生的差强人意的应对方式。内摄这一概念意味着客体丧失带来的自我不完整感，使个体通过吸纳丧失客体来填补自我，也包括同时吸纳对丧失客体排斥的部分（丧失客体造成的痛苦体验或恶劣心境）。攻击自我可以有效降低焦虑，尤其是与丧失客体的分离焦虑，将对丧失客体的排斥和愤怒转向自己，可以有效降低被丧失客体抛弃的可能。这样不仅安全，同时还能增强自己的力量感一一假使错在于我，那么我就能改变错误而扭转困境。

    儿童需要依赖他人才能存活。如果他们必须依赖的客体并不可靠或不怀好意，儿童就必须在接受现实与否认现实间做出选择。若选择接受，可能会因此而觉得生活空虚而无意义，长期陷入缺憾、渴求、徒劳以及绝望的感觉，这便是情感依赖型抑郁。反之，若因为无法生活在恐惧之中而选择否认，就只能将抱怨指向自身，然后期待通过独善其身来改变命运。即认为：如果能够足够优秀、斩尽私念、克己奉公，生活就能柳暗花明。这便是内摄型抑郁。临床经验表明，人们大多倾向于选择毫无理由的自责（否认），而不愿承认自己的无能为力（接受）。

内摄型抑郁者情绪悲戚，但这种悲戚却饱含力量；而情感依附型抑郁者却凄凉被动，逆来顺受。

自恋型人格

自恋者的驱力、情感和气质

自恋性格的个体，天生对内隐性情感可能更加敏感。

具体地说，某些类婴儿与自恋关联甚密，他们似乎具备不可思议的能力，善于觉察他人尚未言表的情感、态度和期待。

许多家庭中可能都会有直接天赋较高的孩子，养育着们时常觉得孩子是自己的一部分，对自己的心意心领神会。

这类孩子长大后会长产生困扰，不知究竟应该遵从内心的想法，还是外界的要求。

Miller相信这样的天才儿童比寻常儿童更容易沦为养育者“自恋的延伸”，也更易于成长为自恋型个体。