高建忠.读方用方笔记（一一九）临证谈小柴胡汤

小柴胡汤又叫三禁汤，可能很多人没有听过，但是，在古方里确实是这样说的，为什么要叫三禁汤？到底是要禁什么呢？

《伤寒论》里面第264条辨：太阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

第265条辨：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。

这两个条辨告诉我们，小柴胡汤不可吐，不可下，不可发汗，汗、吐、下三法都不可以，于是，后人就把小柴胡汤叫三禁汤（禁汗、禁吐、禁下）。

小柴胡汤属于少阳病，少阳病，就是不允许单纯的治太阳，也不可以单纯的治阳明。

王好古在《此事难知》里说小柴胡汤：忌发汗，忌利小便，忌利大便，故名三禁汤，乃和解之剂。

在王好古的这个时代，吐发用得相对少了。尽管张子和在那提倡了一段时间吐法，但是，他的弟子从众肯定也不会太多。临床上吐法用得少了，然后，临床上又发现，小柴胡汤其实还有一忌，就是忌利小便。由于很少用吐法，于是把三禁就改成了，禁利小便，禁利大便，禁发汗。

这样，我们把禁汗、禁吐、禁利小便，禁利大便，这就变成了四禁了 。

对于少阳病，治疗应该取用和解，汗法、下法、吐法、利小便法皆不可取，但这并不是说，有合病的时候不可以合用。当然，如果少阳病兼有太阳病或阳明病等，在使用和解一法的同时，兼用应证之汗法、下法、吐法、利小便法是可以的。

上面说的三禁四禁，那是指纯少阳病，没有兼有其他证。在临床上，我们经常合用，那是兼有了其他的证候。比如说，少阳病兼有了太阳病，小柴胡汤可以合用桂枝汤。既然小柴胡汤能合用桂枝汤，当然也能合用麻黄汤，或者葛根汤，或者九味羌活汤。

小柴胡汤合用承气汤，那就变成了大柴胡汤，但是，这个前提是在和解的基础上使用，在，而不是单独使用。前提是不是单纯的少阳病，伴有其他的病。

用小柴胡汤治疗少阳病，有时我们可以观察到汗出而愈，有时可以观察到药后大便畅通，个别患者可以见到药后吐出而病愈。这是小柴胡汤和解的结果，而并非小柴胡汤具有汗、吐、下之作用。

我们经常观察到药后的结果，这个结果，经常是药气加邪气的结果，而不是说，单纯的这个药有这个作用。我们用了小柴胡汤以后，上焦得通，津液得下，胃气因和。于是，该出汗的出汗了，该大便利的大便通了，该小便利的小便伸了。

当然，我们在用小柴胡汤治疗少阳病时，也不可以使用大剂柴胡以求汗出热退之结果，这样有失和解之法。

我们在临床上，柴胡用的剂量大一点，是有汗出热退作用的。但是，这仅仅是结果，我们不能倒过来这样说，柴胡有这个作用，我们就把柴胡当做发汗药，去治疗汗不出的病证，这是不可以的。

尽管临床上，我们能取得成功，如果我们去推广这种成功，我们会把我们中医给肢解了，也会让我们中医不存在了。

传承我们的中医理论和维护我们的中医理论，同样是我们中医人需要去做的。

如果说小柴胡汤有四禁，禁汗，禁吐，禁下，禁利小便，那么如果要加第五禁的话就是要禁滥用。就是刚才上面说的，用柴胡去发汗退热，就属于滥用。

包括我们碰到发热的病人就用柴胡注射液，如果你把柴胡注射液当成是西药，那就不说，如果你把柴胡注射液当成了中药，那就是滥用。因为小柴胡汤的功效太广了，可用的地方很多，越好用的东西越容易出现滥用。

吴谦在《医宗金鉴》里说：世俗不审邪之所在，果在半表半里之间，与所以应否和解之宜，及阴阳疑似之辨，总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过，病者喜其药味平和，殊不知因循误人，实为不浅。

在古代就发现了滥用小柴胡汤的这个问题，总以小柴胡为套剂。医生开出小柴胡汤，不容易出错，不容易坏事，并且，小柴胡汤也不难喝，小柴胡汤还是名方名药。不审邪之所在，因循误人。

小柴胡颗粒的销量很好，很多老百姓都知道，小柴胡颗粒是退热的，于是，只要感冒了，就去买小柴胡颗粒，美其名曰没有副作用，比西药的副作用小。这实际上就是用错药，滥用药的结果就是很多人用错药了。用错药不是有没有副作用的问题，吃错药了是有后果的。不是说每一个感冒发烧都可以吃小柴胡颗粒。小柴胡颗粒里面有升的，有下的，有降的。得的是伤寒还是温病？有没有内伤？如果你是伤寒，可能偶中了，如果你是用到了温病呢？如果你吃了小柴胡颗粒，嗓子哑了，扁桃体发炎了，那叫病情加重了。所以，小柴胡忌滥用。