[个案学习075] 心理咨询师如何与精神分裂患者工作

【个案总体情况】

中年妇女，父亲和祖母有精神分裂症，父亲正常时对自己不错，但自己嫌弃父亲，母亲从小忽视自己、对自己苛刻。小时候被人嘲笑傻、遭人欺负。年轻时表现过钟情妄想，被父母安排结婚，丈夫和夫家很好，但是自己放不下曾经喜欢的一个男生，婚后多年想找回那个男生，后来放下，觉得丈夫爱自己、夫家很完美，跟丈夫生下孩子，但是觉得配不上丈夫，而且还会受到自己母亲的干涉，将愤怒发泄到儿子、宠物身上，害怕这样伤害儿子、害怕儿子长大离开自己、不需要自己。平时有妄想的症状，被医院诊断为偏执型精神分裂症。咨询师没有医学背景、感到压力大，尝试转介给有精神科背景的咨询师，第一次失败，第二次刚刚完成转介，还有些不确定因素。

【咨询理论/技术/方法】

咨询师和督导师是精神动力学背景，因来访者的精神病性特征，咨询师感到跟来访者工作的困难，但是数十次的咨询已经建立了一定的依恋和移情关系，现在面临分离和转介。

咨询师做得好的是：

1. 咨询师通过涵容和抱持给来访者提供了新的体验，帮助来访者内化了这种体验，提升了来访者的“阿尔法功能”，当这种功能强过了被迫害的焦虑时，来访者就更有力量去处理现实的冲突，比如，面对丈夫不尊重的要求开始会大胆拒绝。

2. 善于调动资源帮助来访者，也为自己减轻压力，比如帮助来访者的孩子找到合适的咨询师，也为来访者找到更合适的有精神科医生背景的咨询师进行转介等。

督导的相关建议是：

1. 来访者善于用夸大的幻想逃避现实，咨询中应该利用其幻想找到线索，拉到现实关系的讨论上；

2. 利用咨询师的反移情觉察，在咨询中给来访者的投射予以回旋的空间，避免投射性认同的发生；

3. 转介和分离可能需要一个类似“断奶”的过程，比如在咨询频次上逐渐降低。

4. 对于来访者谈论自残的回应：“那个时候，你好像只有用割手腕的痛才能压住失去那个男人的痛。”

【个案概念化】

1. 来访者心理动力的两个核心

一个是来访者的母亲是其一个严厉的破坏性客体，对应于这样的破坏，来访者采取躁狂的否认加以防御，即难以承受失落和不完美，用反向形成的否认方式，表现出自大夸大的幻想。

2. 来访者投射性认同比较突出，需要咨询师调动反移情

投射性认同咋咨访关系中就体现在反移情，咨询师需要敏感地觉察反移情，给来访者的投射一个回旋的空间，避免投射性认同的发生。可以通过在认知上予以诠释、体验上予以强化来达成。

3. 来访者的分离焦虑和自我功能

来访者的早年创伤中形成的分离焦虑，还可能出现在对儿子、对咨询师的情感上，目前的自我功能可能还不足以承载这种负向情绪，深度诠释的效果可能有限，但可以逐步去做，要小心一段时间的症状恶化。

（ZDR2021ZXSH01）