鼻咽癌

鼻咽癌的组织学分类

1、角化性鳞状细胞癌

2、非角化性癌：分化型非角化癌、未分化型非角化癌

3、基底样鳞状细胞癌

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试述NPC（鼻咽癌）生长，扩散的主要途径以及由此产生的症状和体征。

1.生长：鼻咽癌的好发部位在鼻咽侧壁（尤其是咽隐窝）和顶后壁。鼻咽癌恶性度高，呈浸润性生长，可直接向周围及邻近组织和器官浸润、扩展；

向上可直接破坏颅底骨质，累及颅神经；

向前侵犯鼻腔、上颌窦、前组筛窦，再侵入眼眶内，也可通过颅内、眶上裂或翼管、侵入眼眶内；

肿瘤向外侧可浸润咽旁间隙、颞下窝和咀嚼肌等；

向后浸润椎前软组织、颈椎；

向下累及口咽甚至喉咽。

2.扩散的主要途径：鼻咽黏膜下有丰富的淋巴管网，且淋巴引流可跨越中线到对侧颈部。鼻咽癌的颈淋巴结转移发生早，转移率高。远处转移最常见的部位是骨，其次是肺、肝，且常为多器官同时生。

3.产生的症状和体征：涕血、鼻塞、耳鸣与听力减退、头痛、颅神经损害、颈淋巴结肿大，另有相应的远处转移症状

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鼻咽癌不易早诊断的原因

1.生长部位隐蔽

2.早期无特异性的症状

3.有些患者，甚至到晚期也没有出现耳鼻症状

4.第一次接诊医师的疏忽

早诊断的注意事项

1.提高警惕，注意患者的主诉

2.颈淋巴结检查：注意检查颈内静脉链、副神经链及颈横动静脉链有无肿大淋巴结

3.颅神经的检查

4.EB病毒血清学检测

5.影像学诊断：①MRI或CT扫描；②全身骨显像；③PET-CT全身显像扫描

6.组识学诊断

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EB病毒血清学检测——鼻咽癌的高危人群

常规应用于鼻咽癌筛查的指标有IgA/VCA、IgA/EA、EBV-DNaseAb

凡属于下述情况之一者，可认为是鼻咽癌的高危对象

1.IgA/VCA抗体滴度≥1:80

2.在IgA/VCA、IgA/EA、EBV-DNaseAb三顶指标中任何两项为阳性者

3.上述三项指标中，任何一项指标持续高滴度或滴度持续升高者

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PET- CT全身显像扫描作用

1.有助于明确鼻咽原发灶和区域转移淋巴结的范围、远处转移灶的位置和范围，精确的肿瘤临床分期

2.确定鼻咽癌的生物靶区，提高放射治疗的精确度，从而减少正常组织放射性损伤

3.鉴别肿瘤治疗后的复发、残存或治疗后改变

4.评价及监测肿瘤的治疗效果，协助临床制定和调整治疗方案

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鼻咽癌的鉴别诊断

1.鼻咽增生性病变（活检）

2.鼻咽结核（多见于年轻人）

3.鼻咽T细胞淋巴瘤/鼻咽恶性坏死性肉芽肿：进行性坏死性溃疡（临床特征）

4.鼻咽血管纤维瘤（青年人，镜下：肿物表面光滑，可见扩张的血管，触之质韧实；避免活检——出血）

5.颈淋巴结炎

6.颈淋巴结结合

7.恶性淋巴瘤

8.颈部其他淋巴结转移癌

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鼻咽癌的治疗

放射治疗是最主要的治疗方法

1.鼻咽癌的治疗以个体化分层治疗为原则：

I/II期患者：单纯外照射放疗/外照射放疗+鼻咽腔后装放疗

III/IV期患者：放疗+化疗

对已有远处转移的患者：化疗为主的姑息性放射治疗

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放射反应：指在射线作用下出现的暂时性且可恢复的全身或局部反应

全身反应：失眠、头晕、乏力、恶心、呕吐、胃纳减退、味觉异常等

局部反应：皮肤、黏膜和腮腺的急性反应

其反应程度与分割照射方法、照射部位和照射面积有关

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放射性损伤：指射线的作用引起组织器官不可逆的永久性损伤，如放射性腮腺损伤、放射性中耳炎、放射性下颌关节炎、放射性下颌骨骨髓炎、放射性龋齿、放射性垂体功能低下、放射性视神经损伤、放射性脑脊髓损伤、放射性颈部皮肤萎缩与肌肉纤维化

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鼻咽癌的手术指征

鼻咽癌对放射治疗敏感，故放射治疗是最主要的治疗方法

手术治疗指征：

1.放疗后鼻咽局部复发，病灶较局限者。

2.根治量放疗后三个月鼻咽原发灶残留。

3.根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者。

4.分化较高的鼻咽癌，如鳞癌I、II级，腺癌等。

5.放射性并发症（如放射性副鼻窦炎症、放射性溃疡等）。

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鼻咽癌复发的处理

鼻咽癌的首次治疗手段主要是放疗，复发后的主要治疗手段也是放疗。局限在鼻咽腔的病灶可以在外照射的基础上加腔内放疗，但常规照射的并发症往往很严重，这与放疗的禁忌症不谋而合。不过近年来放疗技术发展迅速，三维、强调等先进手段使得病灶周围正常组织的损伤大大降低了。部分鼻咽癌复发后可以手术治疗。当鼻咽癌复发的患者已接受足够剂量的放疗而且有放疗并发症，近期难以接受放疗时，部分患者可考虑手术。第一次放疗失败后行解救手术是最好的时机，鼻咽残留灶或复发灶局限，通过手术可能根除肿瘤。颈部淋巴结在放射治疗结束后3个月内如不消退，应手术切除。解救手术后是否需要再次放射治疗，应视具体情况决定。化疗可用DDP+5-FU。紫杉醇类+ADM类可作为已行DDP+5-FU化疗的替代。当然若经济许可，可配合EGFR单抗等靶向药物。同步放化疗可行临床试验。