基于实证的自闭症谱系障碍综述：针对于儿童、青少年、成年人

摘要

• 该研究的目的是确认针对于青少年和儿童ASD患者的基于实证(evidenced-based)的治疗干预方法。
• 通过计算机搜索到29105篇文章，最后选择了456篇符合研究方法的论文。
• 发现了27种符合基于实证干预方法(EBP)。

简介

• 很重的一点是弄清一般文献中的两种治疗方式

  1. 综合治疗模式(comprehensive treatment models, CMTs)：该治疗模型在一个特定的概念框架下，设计一套干预方式，实现ASD患者在其核心缺陷下进行广泛学习和发展的目的。
  2. 聚焦干预(focused interventions)：针对于ASD患者的某一个缺陷进行干预的方法。

• CMTs 介绍

  1. The National Academy of Science Committee on Educational Interventions for Children with Autism 确认了10种CMTs方法的现状。包括了UCLA Young Autism Program by Lovaas and colleagues和the TEACCH program developed by Schopler and colleagues。
  2. 在接下来的National Academy的review中，确定了30中CMT方法。其划分方式如下：
     Organization (i.e.,around a conceptual framework)
     Operationalization (i.e.,procedures manualized)
     Intensity (i.e., substantial number of hours per week)
     Longevity (i.e., occur across one or more years)
     Breadth of outcome focus (i.e., multiple outcomes such as communication, behavior, social competence targeted)
  3. 目前，实验证据表明The Lovaas model (Early Intensive Behavioral Intervention) 最有效。
  4. 目前，除The Lovaas model之外其它的CMT治疗方法中，有三种发表了RCT-level级的研究。
     其中两种(Early Start Denver Model和LEAP)表明了积极的效果，另一种(More than Words)表明了混合效果。

5. 其它的CMTs方法并没有足够的证据得到该方法有效的结论。有关于这些方法的文献不在此次讨论的范围之内。

• Focused Interventions介绍：

1. 这些干预方法一般都是操作定义，提高学习者的某种特定技能，通常时间周期比CMTs短。
2. 举例：discrete trial teaching, pivotal response training, prompting, and video modeling
3. 聚焦干预治疗是ASD儿童和青少年教育规划的一个模块，同时，也是CMTs的显著特征。
4. 使用聚焦干预的理论基础：经验效率证据
   起源于1960年代的英国：evidence-based medicine movement
   形成于Cochrane Collaboration，host reviews of the literature about scientifically supported practices in medicine
5. 1990s, American Psychological Association Division 12建立了分类有效和可能有效的准则
6. 其他专业机构National Association for School Psychology、American Speech and Hearing Association、Council for Exceptional Children同样设立了标准。
7. 在mid-2000s之前，有多个机构和作者确定了针对于了ASD儿童和青年的EBPs方法。但这些系统性的review在执行过程中，许多传统的review(例如Cochrane Collaborative)只考虑了RCT(randomized control trial)，而忽略了SCD(single case design)，但SCD在后来被认为是重要的研究方法。
8. 近些年来，已经有评论的实证支持个体干预实验，包括SCD以及组织设计研究。这些评论认为行为干预可以增加social interaction、social skills training、peer-mediated interventions、exercise、naturalistic interventions、adaptive behavior、augmentative、alternative communication、computer-and technology-based interventions。
9. NSP(National Standards Project)进行综合文献审阅，包含了对ASD儿童和青年的干预的实验研究，时间一直到2007年9月。
10. NPDC同样进行了从1997年到2007年内文献审阅。其目的是提高老师和医生对于ASD年轻患者的EBPs使用方法。该文献审阅的被试年龄不超过22岁。
    NPDC的研究过程如下：
    ① 通过计算机搜索相关文献。
    ② 通过CEC-Division准则评价文章的质量，并决定是否接受该文章或拒绝该文章。
    ③ 筛选下来的文章进一步进行审阅
    ④ 产生175篇文章。
    ⑤ 研究者对干预方法进行内容分析、对干预方法进行分类、把文章分到对应的分类中去。
    ⑥ 发现了24种干预方法符合基于证据的标准。

• 本篇文章

1. 基于证据的干预是动态的、而不是概念的、静态的。所以此次的审阅的第一个目的是为了增加最近几年EBPs的最新成果。
2. 此次审阅的第二个目的是增加初始审阅的时间年限，从1990开始
3. 第三个目的是创建了更加广泛和更加严格的审阅过程。
4. 这次审阅的有三个问题：
   ① 有哪些聚焦干预得到经验干预文献的支持。
   ② 基于经验的聚焦干预治疗可以得到什么的结果。
   ③ 新型实践领域有哪些
   ④ 未来的推荐的邻域

方法

• 审阅排除和接受文献的准则
  审阅的文献包含了从1990到2011年出版的英文文献，测试聚焦干预治疗的有效性。使用由Cochrane Collaborative提出的概念框架。
• 人口/参与者
  为了控制审阅的数量，审阅文章的被试年龄不超过22岁，被确诊为了ASD,Asperger syndrome, pervasive developmental disorder(广泛性发育障碍), pervasive developmental disorder-not otherwise specified(待分类的广泛性发展障碍), or high-functioning autism。被试可以包含其他的并发症。
• 干预
  此次审阅的文章中，检测聚焦干预治疗必须是behavioral(行为学)、developmental(发展的)、educational(教育的)。
  此次的文献的自变量仅有medications、alternative/complementary medicine或是nutritional supplements/special diets会被排除。
  此外，干预治疗要求特殊材料、设备或是对于教育、临床、社区家庭不可及的也被排除(海豚治疗、高压氧舱)。
• 结果
  研究必须产生行为，发育或学术成果（即这些是研究中的因变量）。结果数据可以是根据观察的离散行为评估(社会启蒙、刻板印象)、行为评分或学生表现(社交反应量表)，标准化评估(非语言智商测试、发展评估)、学生学业的非正式评估(在指导性任务中正确答案的百分比)。只报告被试身体健康的文献被排除在外。
• 研究设计
  所审阅的文献必须采用实验组设计、准实验设计或SCD来测试聚焦干预实验有效性。充分的组设计包含了随机对照实验(RCT)，准实验设计(QED)、回归不连续设计(RDD)，将接受干预的实验/治疗组与至少一个未接收干预或其他干预的其他对照组进行比较。SCD研究必须在被试者(病例)设计中使用，将一种情况下的个体的反应与另一种情况下该个体的反应进行比较。此次审阅可接受的SCD的方法有withdrawal of treatment 、multiple baseline、multiple probe、alternate treatment、changing criterion design。
• 搜索过程
  搜索的数据库包括了两类：special expertise in the health sciences literature和behavioral and social sciences literature
  数据库包括了：Academic Search Complete, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica Database (EMBASE), Educational Resource Information Center (ERIC), PsycINFO, Social Work Abstracts, MEDLINE, Thomson Reuters (ISI) Web of Knowledge, and Sociological Abstracts。
  诊断病情：autism、aspergers、pervasive developmental disorder
  治疗方法：intervention、treatment、practice、strategy、therapy、program、procedure、approach
  文献语言：英语
  出版日期：1990-2011
  根据以上的筛选条件，共得到了29105份文献。然后进行了两轮的赛选。 第一轮筛选专注于标题。第二轮筛选检查摘要，确定文章是否包含22岁一下的ASD参与者，并且是否使用实验组设计、准实验设计和SCD。筛选的结果是剩余1090篇文献(213篇组实验、877篇SCD)。
• 审阅过程

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• 国家评审委员会
  特定机构
  ASD相关知识或是接受过相关训练
  需要完成在线的训练报告
  接受测试，起正确率需要达到80%以上。
  159个reviewer完成了训练。
• 评分一致性
  研究者收集到的文章中有41%得到了所有review的一致同意。
• 最终检查
  EBP评估小组的成员会审查每篇文章，看其是否符合之前设定的标准，如果不符合，同样会在数据库中被剔除。
• 分析和文献分类
  审阅过程最后得到了456篇文献。
  然后使用NPDC第一次审阅时建立的准则进行内容分析。
  由于NPDC已经对现有的干预有了分类，先将已有的这些分类作为初始分类的准则，如果审阅的文章所用的干预方法不在此分类中，我们放到outlier中。
  第二轮的内容分析把这些outlier分到新类中。
  当所有的文章都已经进行好分类，将判断改干预方法是否满足NPDC提出的EBP准则。该准则考虑干预方法是否满足基于证据有以下几点：(a) two high quality experimental or quasi-experimental design studies conducted by two different research groups, or (b) five high quality single case design studies conducted by three different research groups and involving a total of 20 participants across studies, or (c) a combination of research designs that must include at least one high quality experimental/quasiexperimental design, three high quality single case designs, and be conducted by more than one researcher or research group.

结果

这些发现包括了如下的结论：文献研究实验设计种类、参与者、所确定以实证为基础的干预方法、EBPs得到的结果、有经验数据结果支持但是不符合此次审阅标准标准的干预方法。

• 设计
  在456个研究中，有48个使用了组研究，38个使用了随机对照实验。有408个使用了SCD方法。Multiple baseline design使用的最为广泛(n=183)，withdrawal of treatment(n=79)和multiple probe design(n=52)同样在文献中被广泛的使用。也有一部分文献使用了混合方法(n=57)。
• 被试
  在大多数文献中，被试通常是自闭症，即DSM5以下，或是被描述为(PDD/PDD-NOS, Asperger/High Functioning Autism, and actually ASD)。并发症占到37.9%，其中智力缺陷占到了25.4%。
  大多数被试是6到11岁的儿童，学前儿童（3到5岁）也有一部分。三岁以前比较少，12岁以上的被试随其年纪的增加而减小。
• 结果
  研究主要关注的结果在于ASD的核心症状：社交(social)，交流(communication)，行为挑战(challenging behaviour)。玩耍(play)和共享式注意力(joint attention)同样在相当多的文献中被报道。而且，school readiness and precademic/academic 也出现了在大量的文献中。成年人的一些关心指标如职业技能、心理健康也出现在文献中。
• 基于实证的干预方法
  27种干预方法符合基于实证的准则。
  ①Antecedent-based intervention (ABI)：前因干预。在需要干预的行为前安排好事件和情况，用另一种行为来代替有问题的行为，从而减少有问题行为的发生频率
  ②Cognitive behavioral intervention (CBI)：认知行为干预。对认知过程进行干预和控制，从而减少显示行为的发生。
  ③Differential reinforcement of alternative, incompatible, or other behavior (DRA/I/O)：特殊行为加强法。对期待的行为进行加强，对不恰当的行为进行忽略。DRA/I/O教授新的技能来提升所期望的行为。如果学习者能够参与所期望的行为，则是DRA，如果学习者在身体上不可能进行参与，同时表现不恰当的行为，则是DRI， 学习者不能参与干预行为的是DRO。DRA is used when behaviors interfere with the learner’s learning, development, relationships, health, and so on (e.g., tantrums, aggression, self‐injury, stereotypic behavior).
  ④Discrete trial teaching (DTT)：回合式教学、离散单元教法、叫分解式操作教学。教学过程通常包括一个老师和一名学生，老师通过设计教学过程来教授恰当的行为或是技能。教学通常包括大量的trials。每个trials包含老师的指令、学生的反应、一个精心策划的结果、在呈现下一个trail前的暂停部分。
  ⑤Exercise (ECE)：锻炼教学。增加体育活动，减少有问题的行为和增加恰当的行为。
  ⑥Functional behavior assessment (FBA)：功能行为评估。
  ⑦Extinction (EXT)：提取或移除干扰行为的强化剂，以减少该行为的发生。 虽然有时被用作单一的干预措施，但EXT通常与功能行为评估，功能沟通训练和差异保护相结合。
  ⑧Functional behavior assessment (FBA)：功能行为评估。系统性地收集干预行为的信息，设计支持干预行为的功能性事件。FBA通常包括描述干预或问题行为、确定控制该行为先前和随后的事件、发展行为的功能性假设、测试该假设。
  ⑨Functional communication training (FCT)：功能性沟通训练。使用能够实现相同功能的更为合适的沟通方式来替代之前的沟通方式。 FCT通常包括了FBA、DRA、EX
  ⑩Naturalistic intervention (NI)：自然干预。自然干预通常发生在学习者参与的典型活动中。老师通过开展一个活动来简历学习者对学习的兴趣，并提供必要的支持。
  11 Parent-implemented intervention (PII)：家长干预。父母为孩子提供个性化的干预，以改善/增加各种技能和/或减少干扰行为。
  12 Peer-mediated instruction and intervention (PMII)：同龄人干预。通过同龄的小朋友与自闭症的孩子的交流让他们获取新的行为。
  13Picture Exchange Communication System (PECS)：图片通过方式。Learners are initially taught to give a picture of a desired item to a communicative partner in exchange for the desired item. PECS consists of six phases which are: (1) ‘‘how’’ to communicate, (2) distance and persistence, (3)picture discrimination, (4) sentence structure, (5) responsive requesting, and (6) commenting
  14Pivotal response training (PRT)：枢轴反应训练。使用pivotal learning variables(i.e., motivation, responding to multiple cues, self-management, and self-initiations)只到干预练习。
  15Prompting (PP)：鼓励治疗。在学习者在获取目标行为或技能时，给予言语、手势或身体上的帮助。
  16Reinforcement (R +)：强化治疗。多次训练
  17Response interruption/redirection (RIR)：当干扰行为发生时引入提示，评论或其他干扰，旨在将学习者的注意力从干扰行为转移出来，导致减少其干扰行为
  18Scripting (SC)：
  19Self-management (SM)：自我管理。指导重点学习者区分适当和不适当的行为，准确监测和记录自己的行为，并为自己行事适当地奖赏自己
  20Social narratives (SN)：社会叙事（SN）是通过强调相关线索，并提供适当的响应例子描述了一些细节社交场合的干预。他们的目的是帮助学生适应常规的变化和根据的情况下社会和物理线索适应他们的行为，或传授具体的社会技能。
  21Social skills training (SST)：组织或个人指导旨在教授学习者与自闭症谱系障碍（ASD）的方法，以适应与同龄人，成年人和其他个人的互动。 大多数社交技能会议包括基本概念，角色扮演或练习的指导，以及帮助ASD学习者获取和实践的反馈沟通，玩耍或社交技能，以促进与同龄人的积极互动。
  22Structured play groups (SPG)：结构化游戏组。Small group activities characterized by their occurrences in a defined area and with a defined activity, the specific selection of typically developing peers to be in the group, a clear delineation of theme and roles by adult leading and/or prompting or scaffolding as needed to support the students’ performance related to the goals of the activity
  23Task analysis (TA)：任务分析。将任务或行为分成很多小的以及可控的步骤，然后通过这些步骤来进行评估和教学
  24Technology-aided instruction and intervention(TAII)：技术辅助指导和干预。技术作为获取目标的指导或是干预的核心支撑。
  25Time delay (TD)：
  26Video modeling (VM)：A visual model of the targeted behavior or skill (typically in the behavior, communication, play, or social domains), provided via video recording and display equipment to assist learning in or engaging in a desired behavior or skill
  27Visual supports (VS)：Any visual display that supports the learner engaging in a desired behavior or skills independent of prompts. Examples of visual supports include pictures, written words, objects within the environment, arrangement of the environment or visual boundaries, schedules, maps, labels, organization systems, and timelines