以社区为基础的“整合式”养老服务体系，是集健康、医疗和福利为一体的综合福利供给体系，将有效引导医、养、护结合和各部门资源的整合与释放。该方案整合各部门投放到社区的养老服务资源，统筹政府、社会、市场、家庭各行动主体的养老服务功能，依托福利社工对社区养老服务的全程导引，推行居家健康照护机构的社区嵌入，构建信息整合的养老服务数据平台助力老人需求和服务资源的精准对接，建立资源整合、多元协同、供需匹配、数据融合的社区养老服务体系，为社区居家老年人提供全方位、多层次、专业化和精准化的养老服务，使社区成为养老服务资源的链接和组织平台。本文提出“整合式”社区养老服务体系的构建思路。介绍其缘起、目标与理念，描述其资源整合框架，阐述作为社区养老服务资源链接者的“福利社工”的制度设计，给出社区养老服务数据平台的设计方案，并总结社区“整合式”养老服务体系的实践要点，以期为进一步完善社区养老服务的政策设计与体系构建提供理论与实践支撑。
一、社区养老服务的现状与存在问题
我国自从2000年步入老龄化社会以来，老年人口规模和比重加速上升，未来我国人口老龄化趋势还将进一步深化。预计到2020年，全国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，占总人口比重将提升至17.8%左右。同时，高龄、失能失智、独居和空巢老年人数量将进一步增加，老年人在养老、医疗、照护、福利等方面的需求将持续增长，全社会用于为老服务供给的支出也将持续增加，不论是从政府、社会层面还是家庭、个人层面而言为老服务的供需矛盾及收支不均衡压力将日益凸显。“未备先老”是中国面临的基本国情，即以中等收入国家的资源储备现状迎来了快速进展的人口老龄化危机。因此，有效的社会政策必须以较小的政府经济承担，取得尽可能大的资源再分配的社会公平效果（杨团，2000）。
“十三五”时期是我国全面建成小康社会决胜阶段，也是我国老龄事业改革发展和养老体系建设的重要战略窗口期。十九大报告提出了“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的要求。目前政府各部门及市场、社会各方在社区为老服务领域实际上投入了大量的政策与资源，尤其是政府各部门以部门主导形成的各种老年福利公共政策。
然而，现有体制下不同的政府部门由于各自的职能与功能定位不同，出现不同部门出台的养老政策之间出现权责交叉、界限不明确、资源投入的重叠与缝隙并存等现象。政策的碎片化导致为老服务资源的分散化，造成大量的资源投入却无法切实有效满足社区老年人的需求。
一方面是碎片化、低水平、重复化的社区为老服务资源供给，另一方面是老年人对集约化、专业化、多样化为老服务的需求希冀，为老服务资源配置上的不效率导致供需双方错位这一结构性问题是为老服务供需矛盾的主要方面，也是构建并完善整体性为老服务体系政策网络亟须解决的关键问题。
课题组的调查研究发现，目前社区养老服务的存在问题主要表现为：
（1）现行体制下社区养老服务资源条块分割严重，资源碎片化，资源浪费与资源短缺并存。
民政部门在社区设立了综合为老服务中心、老年人日间服务中心、长者照护之家、社区老年人睦邻点等基层为老服务组织机构，并提供服务；卫健部门在社区设置了社区卫生服务中心、家庭医生制度、健康档案等，主要为老年人口提供医疗卫生健康服务；人社部门主持的居民养老保险、高龄补贴等为老服务资源也是落地在社区的。还有以老龄委为代表的老龄部门、司法部门、教育部门等其他政府职能部门均有相关的为老服务资源投入在社区。
然而，由于条块分割的体制的制约，政府各部门的为老服务与管理难以形成部门间的联动与合力，社区为老服务的资源不足与资源浪费并存，服务设施的重复建设与空置闲置现象同时存在，资源的整合利用效率不高。同时，对政府而言，也会造成老年福利相关的财政负担日益加重。
可见，现行体制制约下的社区为老服务体系呈现出主体多元割裂、资源碎片化的特征。社区养老服务往往着力于一些锦上添花的表象，真正需要雪中送炭的失能高龄老人所能享受的生活照料与医疗护理资源则有限。
（2）养老服务的市场参与和社会参与不充分，服务专业化程度不高。
近年来社区养老服务的硬件设施有较大投入，但包括社区养老服务中心、日间照料中心、长者照护之家在内的社区小微型托养机构的环境和设施的适老性有所欠缺，服务人员队伍老化。社区干部和服务人员虽尽职尽力，但往往力所不及。
由于养老服务行业存在投资大、经营利润空间小、回收周期长等问题，市场主体或社会力量介入社区养老服务领域的动机动因缺乏，养老服务的市场参与和社会参与不充分，服务专业化程度不高。现有进入社区的服务组织和机构在养老服务方面所能提供的以家政类服务居多，对居家失能老人的专业健康护理服务需求的匹配程度不高。
（3）专业养老机构对社区的辐射能力不强，机构、社区、居家养老服务的有机链接薄弱。
社区内的养老机构在内部一般都配置一定的医疗卫生资源，在一定程度上符合医养结合的政策要求。但这些资源一方面并未在机构内部得到充分利用，另一方面也未能很好地服务周边社区居民。
社区养老服务需求与服务使用的匹配程度不高，服务递送的可达性差。仅仅依靠社区卫生机构往往不能满足家庭护理需求。机构、社区、家庭服务资源的链接有待进一步打通。
（4）社区养老服务信息资源条块分割，存在一定的碎片化现象。
在社区落地的不同养老服务项目分别对应民政、卫健、人保、老龄委、妇联等部门，相关服务资源有待整合；现有的养老服务信息系统种类繁多，但在数据信息与功能应用上难以互联互通。不少系统需要手工重复采集数据，很容易造成信息冗余、数据不一致、更新不及时等问题。
上述问题一方面与社区的人口、经济、社会发展状况的自身特点相关，另一方面也涉及当前政策、制度与机制层面的一些制约因素，有必要从整体性政策设计的角度探讨如何整合协调落实到社区层面的各部门各方面资源，通过专业化的团队高效对接社区各种养老资源与老人之间的供需匹配，特别是针对社区内不同老人自身的经济水平、受教育程度和身体健康状况等特征为他们引导提供与养老有关的政策信息、项目参与、入住设施等服务，从而达到对老年照料长期稳定、个性化服务以及花费少、质量高的目标。
二、“整合式”社区养老服务体系
（一）社区福利与社区养老
“社区”概念最早是由德国社会学家滕尼斯（Ferdinand Tonnies）于19世纪末提出（江立华，2008）。20世纪20年代，英国率先开始发展社区福利（Community Welfare），主要内容包括社区照顾、居家照顾、福利非营利组织发展等社区福利政策。到20世纪60年代，美国、日本等其他发达国家受到英国的影响也开始推行社区福利。
20世纪80年代，在西方“福利国家”纷纷遭遇危机的背景下，福利多元主义（Welfare Pluralism）思潮开始兴起，社区化（Communitization）、去机构化（Deinstitutionalization）、市场化（Marketization）等社会福利模式的新策略被提出来。进入21世纪以来，各国在发展社区福利这一工作领域均积累了一定的经验，社区福利的发展逐步走向成熟。
社区福利是在人口老龄化、家庭核心化、福利社会化的多重背景下应运而生的。社区福利的目的是对那些生活不能自理的个人以及家庭，通过社区的社会力量对社会资源的协调和整合，提供家政、保健、护理并包括精神文化生活在内的社会性福利服务，解决他们在生活上遇到的问题，创造一个使社区居民能够实现自主、自立生活的环境（沈洁，2007）。
福利社区化促使由政府部门、企业部门和非营利部门共同参与的合作机制得以自然形成，给予社区以最大可能的施展空间，通过社区内各种人力、物力和财力资源的整合利用，促进公共资源在社区内的充分流动，以较低的政府投入获得较高的社会生活保障质量，同时兼顾多元化的市场需求保障与一元化的最低生活保障。近年来，福利社区化（Welfare Communization）正日渐成为国内外社会福利制度改革发展的新趋势。
从经合组织（OECD）国家的经验来看，统计表明，约有70%需要长期照护服务的老人更愿意接受社区支持下的居家养老服务而非居住在养老机构（Wolff等，2008；Keenan，2010）。养老机构会培养依赖性而非独立性（Welford等，2010）,其为老年人提供个性化服务业比较困难。而且，机构养老很有能比居家和社区养老的成本更高（Kaye等，2010）。因此，养老机构往往是在需要更专业护理时的最后一种选择（葛蔼灵和冯占联，2018）。
社区是中国社会保障制度的基本落脚点，形成社区化社会保障新体系，可能会被将来的实践证明是符合中国国情的一条路子（杨团，2000）。“福利社区化”探讨有助于对社区研究的深入，也可以推进我国社会保障制度的改革。我国发展社区福利始于1993年政府提出《关于加快发展社区服务业的意见》，之后经历了社区服务（Community Service）和社区建设的发展阶段，逐步向社区福利发展阶段演进。
在养老服务供给上，社区具有天然的地缘优势。国家“十二五”和“十三五”期间出台的《社区服务体系建设规划》及《城乡社区服务体系建设规划》均对加强社区公共服务体系建设提出了具体要求，其中即包括养老服务、社区照料服务、病患陪护服务和家政服务等囊括框架之内的社区为老服务体系的建设完善。社区养老是我国解决人口老龄化问题的重要举措和必然趋势，在社区层面构建整体性的养老服务体系是发展社区养老和福利社区化的必然路径。
（二）“整合式”社区养老服务体系的目标
“整合式”社区养老服务体系整合各部门投放到社区的养老服务资源，统筹政府、社会、市场、家庭各行动主体的养老服务功能，以整合式服务平台精准对接养老服务的供需双方综合各种社会力量为社区老年人提供全方位、多层次、专业化和精准化的养老服务，使社区成为养老服务资源的链接和组织平台。
“整合式”社区养老服务体系的主要目标包括：资源整合、多元协同、供需匹配和数据融合的。资源整合是指整合各部门投放到社区的养老服务资源，解决政策碎片化、供给重叠与缝隙。多元协同是指统筹政府、社会、市场、家庭各行动主体的养老服务功能，打通居家、社区、机构养老服务，形成合力。供需匹配是指福利社工嵌入社区，以整合式服务平台精准对接养老服务的供需双方，资源下沉，解决供需矛盾。数据融合是指以统一共享的微观人口数据为核心，建立社区养老服务数据平台，解决信息孤岛、数据冗余与不一致、功能碎片化问题。
（三）“整合式”社区养老服务体系的理念
“整合式”社区养老服务体系及平台的构建，遵循“四化”与“四助”相结合的基本理念。“四化”与“四助”之中蕴含着合作和参与的理念，它既强调政府、市场、社会、家庭和居民各方的参与，更要求各部门各方面形成合作机制，从而实现为老服务资源的集成与共享。
图1 “整合式”社区养老服务体系的理念构建
“四化”是指简行政化、重专业化、原居老化和政产学研一体化。
“简行政化”是指政府应该把治理权逐渐向民间供给组织让渡，增加市场和社会力量参与的机会，实现“小政府，大社会”，同时减轻政府部门的福利负担。“重专业化”是指社区福利的发展必须着重专业组织、专业人才团队、专业方式方法的建立与完善，提升专业化水平。“原居老化”（aging in place，也译作“原居安老”——作者注），认为老人应该在其生活的社区中自然老化（吴淑琼等，2001），这符合多数老人不愿离开家庭的养老心理，也与我国居家养老和社区养老的政策趋势相呼应。“政产学研一体化”强调政府、市场、研究机构、社会组织等多方主体的融合与协作。“四助”是指公助、共助、互助和自助。“公助”强调政府行政力量对社区居民福利的援助；“共助”强调专业社会组织、专家团队等的帮助；“互助”是指社区居民之间（包括社区志愿者团队）的邻里互助；“自助”是指家庭内部家庭成员之间的自我协助，包括寻求市场的服务供给。“公助”和“共助”主要代表体制内资源，而“互助”和“自助”更多代表的是体制外资源，“四助”结合要求将体制内资源和体制外资源通过协同合作机制实现资源整合。
（四）“整合式”社区养老服务体系整合的资源
国外养老模式的发展历程表明，传统的家庭养老和完全依靠政府提供养老服务的模式在当代社会已经难以实现，因此促进服务主体的社会化，实现政府机构、商业机构、社会非营利机构等多元主体共同发展的社会化养老是未来养老服务的必由之路（刘晓梅，2012）。
“整合式”社区养老服务体系是一个整合了各部门各方面为老资源的有机统一政策网络，集成了所有的养老服务行动主体及资源，为社区老年人提供全方位的养老服务供给需求平衡。整合式社区养老服务体系整合的服务类型包括医、养、护服务、个人社工服务、志愿者服务、教育娱乐服务等。所整合的资源包括以政府、市场、社区、家庭等为主体的养老服务资源。
具体而言，“整合式”社区养老服务体系所整合的服务资源主要包括：
（1）社区卫生服务中心或社区卫生服务站，是向社区居民提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的基本卫生服务的政府组织基层卫生机构，而全科医生团队在其中发挥着骨干作用。老年人是服务的重点人群之一，因此社区卫生服务中心作为行动主体，是社区“整合式”养老服务体系政策网络的必要组成。
（2）社区监控中心是为社区居民特别是高龄、失能、独居和空巢老人，提供24小时应答的社区养老服务一线通系统，可以为老年人提供紧急呼叫、生活援助、医疗保健等全方位服务。
（3）社区养老机构包括社区范围内的养老院、敬老院、托老所等机构。
（4）社区日间照护体系包括了老年人日间服务中心、长者照护之家、社区护理站等政府部门和社会力量投入到社区中的照护服务提供机构。
（5）老年日常活动或健康促进体系包括社区老年活动室、老年学校等。
（6）多样化的养老公寓，是指具备适老设施或经过适老化改造的各种大中小型养老公寓。
（7）老年流动性服务，是指专门为老年人或身体障碍人员提供的往来接送交通服务，例如社区循环小巴士。在社区范围之内，帮助老年人在家和社区日间照护中心或社区卫生服务中心等机构之间移动；在社区与外部环境之间，为老年人去往医院、购物场所等提供移送援助。在日本已成为相当普遍的社区养老服务项目，值得国内借鉴。
（8）养老服务信息平台，将各类老龄人口信息（包括健康档案等）、社区信息、服务信息等纳入统一的信息数据库框架，为养老服务体系提供科学精准的数据支持，同时这也符合“十三五”规划中实施“互联网+”养老信息工程的要求。
（五）嵌入社区的居家健康照护机构
在“整合式”社区养老服务体系中，嵌入社区的居家健康照护机构以健康管理、康复指导为核心，满足老人不离社区的属地化养老愿望，在老人熟悉的环境中为其提供专业的医疗护理、康复护理、生活照护等服务，实现社区和居家层面的医、养、护服务资源下沉，打通社区居家养老的最后一公里。一方面，对于有强烈居家养老意愿的失能老人及其家庭，嵌入社区的居家健康照护机构可以有效满足其健康管理和生活护理需求；同时，“专业的事让专业的人来做”，可以有效提升社区养老服务的专业化水平。另一方面，在专业养老机构床位不足的情况下，居家健康照护机构有效缓解了供需矛盾。
图2 嵌入社区的居家养老健康照护机构
“整合式”养老服务体系整合社区卫生服务中心、社区养老机构、社区日间照顾体系等大多是目前已经存在于社区中的行动主体及资源，而嵌入社区的居家健康照护机构则是今后需要在社区中进一步引入完善的新型为老服务资源。
此外，要注重非营利组织或社会组织在社区的培育和发展，将非营利组织引入并集成在“整合式”社区为老服务体系的行动主体网络之中，因为非营利组织具备政府和市场所不具备的组织优势，可以带动政府部门、企业部门和非营利部门形成协调合作的良好机制。
三、社区养老服务的资源链接者——福利社工
福利社工作为“整合式”社区养老服务的核心角色，是在社区层面整合各种养老服务资源、为老年人口提供政策、信息咨询和服务引导，实现资源下沉、供需匹配的具有社会工作者专业资质的养老服务管理人员。
（一）福利社工介入社区养老服务的必要性
政策网络理论认为，政策行为主体是构成网络的核心单元，而行动主体的数量、主体间的互动方式以及具体行为则会影响政策网络结构的特性和形态（赵德余，2017）。
传统的社区为老服务模式，是各部门政策相对独立、网络结构相对松散、多元主体互动相对缺乏的碎片型政策网络，单一部门政策内部的网络结构与纵向依赖或许相对集中，但部门政策网络与其他部门政策网络之间的横向交叉互动则相对匮乏。网络中的行动主体不稳定，缺少统一的行动目标，掌握的资源与沟通渠道有限，网络整合度低，政策执行效果有限。
相较于传统的碎片化的社区为老服务模式，“整合式”社区为老服务体系通过“福利社工”的资源链接和专业服务，有着更紧密更频繁的行动主体互动，可调动资源更多，服务对象老年人的需求能得到更高程度的满足。
如同家庭医生制度政策网络中处于核心位置的家庭医生一样，在社区为老服务体系中也需要有一支专业的资源整合和链接管理团队——“整合式”社区养老服务体系中的“福利社工”。在美国和日本均有功能类似的人群及制度，即美国的个案管理者制度和日本的福利经纪人制度。
美国的个案管理者（Case Manager）制度产生于20世纪70年代，主要针对医疗领域开展社会福利服务。
根据美国个案管理协会的定义，个案管理包括评估个案的条件与需求、制定医护计划、协调各方运作、评估与监督结果、促进用户自我管理等几方面共通的工作内容要素。个案管理者制度主要适用于医疗保健、社会工作、人性化服务等领域。在长期护理保险实施背景下个案管理者向老年照护管理（Geriatric care management）领域扩展。
个案管理者及相关制度的发展完善，反映了福利服务提供从全人群均等化向个案服务个性化、多样化转变的过程。个案管理者制度后来相继被许多国家借鉴并发展，被公认为是比较理想的社会福利工作制度。
日本的福利经纪人制度即是在美国个案管理者制度的基础上发展起来的，在内涵和外延上均有所扩展。
日本的福利经纪人（Care Manager）又称为“照护支援专门员”，是基于照护保险制度的实施照护管理（Care Management）的专门人员，其主要职责是对照护需求者进行评估、制定照护服务计划或照护预防计划、联络和协调服务供给机构和从业人员、跟踪监测服务实施状况和服务对象的健康状况等。
根据日本照护保险制度的规定，福利经纪人的服务对象也即照护保险的被保险人，包括65岁以上老年人（第1号被保险者）和40~64岁的医疗保险加入人员（第2号被保险者）这两类对象。
在高龄化社会趋势日益显著的日本，福利经纪人的服务对象多为老年人口，其主要目的是安排不同服务提供者的养老服务最佳组合，以尽可能地延长独立生活的时间（Tsutsui和Muranmatsu，2007）。日本福利经纪人的服务领域不仅限于照护保险，还包括医疗领域、地方社会福利领域等。
美国的个案管理者制度和日本的福利经纪人制度均是在社区福利发展过程中产生并逐步成熟的，对于社区福利资源的协调、整合和供需平衡起到了重要作用。“整合式”社区养老服务体系中“福利社工”的引入，正是对美国的个案管理者制度和日本的福利经纪人制度在社区养老服务层面上的借鉴与扩展。
“福利社工”制度的引入，跟我国当前老龄化进程加速发展的宏观历史背景是分不开的，同时也是近年来我国长期服务与支持系统的现实需要以及长期护理保险试点实施的必然要求。
福利社工作为社区为老服务平台的专业管理团队，将使得政府各部门落地在社区的各种为老服务资源得到有效整合与利用，是福利社区化的重要推手，将使得为老服务供给能力大幅提高、质量明显改善、结构更加合理，多层次、多样化、长期化的养老服务更加方便可及，促进为老服务体系的一体化、标准化、信息化、法制化和规范化。
（二）福利社工的养老服务职责与服务流程
“整合式”社区养老服务体系中的福利社工参与的主要事务包括服务需求评测与认定、资源组织与链接、服务转介、服务监测与服务后评估、政策效果评价与反馈等。
福利社工引导老人接受“整合式”的受理评估，满足老人的养老服务咨询、申请、服务质量投诉与建议等服务需求。福利社工将各层次社区养老服务的具体安排整合进服务对象的“个体服务计划”中，包括个体化的一站式的满足其生理和精神健康、功能性能力、社会支持、家庭环境、财政能力的各类服务，从而协助老人及家属得到他们可接受的、及时且合宜的服务或资源，最终达成老人生活支持与服务的目标。
图3 “福利社工”链接医、养、护资源的服务流程
（三）福利社工人才培养
福利社工需同时具备理论与实践素养的高水平、综合性、专业化人才，在社区“整合式”养老服务体系政策网络中承担着资源整合、供需匹配的统筹角色，决定着“整合式”养老服务平台能否发挥预期效果的核心主体。
福利社工应当具备为老服务相关的综合性素质与知识结构、丰富的实务经验，既熟悉养老相关的政府政策，又具备较完善的医疗知识储备。同时，福利社工还必须拥有充分的为老服务实务经验。在日本只有在医疗保健福利领域拥有5年以上实务经验，即曾经从事医生、护士、社会工作者、照护社工等职业，且通过了相关的实务研修课程及考试的人员才能成为福利经纪人。
基于老龄化社会对这一专业人才队伍的需求预测，有必要在高等教育培养体系中扩充福利社工培养方向，在专业设置与培养方向上进一步聚焦社区养老服务，培养高素质的养老服务专业管理人才。在构建社区“整合式”养老服务体系政策网络的过程中，建立并完善福利社工制度及相关人才培养配套政策是不可或缺的重要方面。
四、社区养老服务的信息中枢——养老服务数据平台
社区养老服务数据平台统筹政府、社会、市场、家庭各行动主体的为老服务功能，整合各部门和街道的为老服务资源，实现市、区、街道、社区（村）四级信息互通、数据共享，以统一平台精准对接为老服务的供需双方，为老人提供全方位、多层次、专业化和精准化的服务，是“整合式”社区养老服务体系构造的信息中枢与决策依据。
（一）统一的数据采集与共享
养老服务数据平台基于微观人口信息、机构信息及服务信息，整合分散孤立的为老服务与管理的数据资源，维护一套统一的、标准的数据视图，为基层的为老服务工作者、政府的为老服务管理者提供为老服务信息的查询、统计、评估、监管、报表生成、挖掘分析等任务。
数据平台共享接入民政、卫生、人力社保、公安等各部门关于老年人户籍、医疗、社会保障等基本信息；同时，接入采集养老服务机构和养老服务社会组织基本情况、服务范围、服务项目、服务标准、日常经营情况等服务数据。平台采集和管理的基本信息包括：
（1）老人信息。包括老人基本信息及家庭联系人信息，老人健康与自理能力评估信息，老人享受惠民政策信息（如高龄补贴等）。
（2）为老服务资源信息。包括社区为老服务资源（日间照料中心、长者照护之家、护理站等）基本信息，养老机构（养老院、福利院、护理院等）基本信息及服务信息，为老服务运营机构（包括老人健康评级机构、智能养老设备运营商等）基本信息及服务信息，政府采购为老服务包管理信息，为老服务专业人员（养老护理员等）信息，为老服务社会工作者、志愿者信息等。
（3）养老服务信息。主要包括为老服务信息（包括长期照护服务及长护险支付等），为老服务质量评估信息等。
平台还动态采集居家养老和社区养老服务中心的科技助老设备终端（如跌倒报警器、智能定位手环、生命体征检测仪等）产生的动态数据，形成中心-社区-居家为基础结构的养老服务信息采集共享体系，为进一步的数据挖掘和智能分析提供数据接口。
（二）平台功能与性能设计
平台的主要功能包括养老业务管理、为老服务政策查询、养老服务运营与监管、第三方评估、“福利社工”业务管理、养老大数据可视化分析等。平台功能结构如图4所示。
平台的应用对象包括相关职能部门的管理和业务人员，各类养老服务机构的管理和护理服务人员，第三方评估机构的工作人员，老年人群及其家属，以及“福利社工”等。平台具有统一的用户权限分级管理机制，并采用包括服务器安全、数据库安全等在内的多级安全机制，保护老人隐私。系统操作和数据更新过程将被全程记录，支持数据审计和操作回溯。
平台采用Web界面管理，同时支持手机Wap、手机App、微信App等接口的开发，打通系统相关消息和预警信息的移动终端推送渠道。平台将通过良好、统一、标准的API数据接口，为不同的系统提供标准化的数据支持；数据字段要求粒度小，可扩展，易整合，以满足各种系统信息的切合和融合需求。
五、“整合式”养老服务体系的社区实践要点
“整合式”社区养老服务体系的社区实践要点包括：社区养老服务基线调查，居家健康照护机构的社区嵌入，社区为老服务数据平台的信息整合，福利社工对于社区为老服务的全程导引。
（1）社区养老服务基线调查主要包括养老服务资源供给与养老服务需求状况的调查。
在养老供给方面包括社区养老政策措施、养老机构（包括医疗、卫生、护理等）、养老设施（长者照护之家、日间照料中心等）、养老服务提供者（专业服务公司、非营利组织、志愿者组织）等；在养老需求方面重点摸清养老需求评估等级归类，机构、社区及居家养老需求的满足程度。
通过此项调查，一方面可以准确把握现状，有助于发现问题、寻找症结；另一方面，可以为项目实施一段时期后的实际效果提供对比参照。在基线调查基础上，深入分析试点社区养老服务供给与需求匹配程度，并提出资源整合、供需对接的解决方案。
（2）居家健康护理机构的社区嵌入。
在完成对社区养老服务资源的基线调查和养老服务供需分析的基础上，引入社区综合养老服务中心运营的专业力量和社区居家健康护理机构。同时，对现有微小型托养机构的环境和设施进行适老性优化改造，同时辐射居家，有效对接社区周边居家老人的生活照料、康复护理需求，以点带面扩大服务对象。
（3）社区养老服务数据平台的设计、开发与应用。
在对现有社区各类养老服务系统的数据结构与数据来源进行分析的基础上，基于微观人口信息、机构信息及服务信息，整合分散孤立的为老服务与管理的数据资源，设计社区养老服务数据平台的功能结构与软硬件系统，为基层养老服务工作者、政府养老服务管理者提供养老服务信息的查询、统计、评估、监管、报表生成、挖掘分析等功能。数据平台的开发一般应对接政府相关职能部门，申请获得实有人口信息数据的使用授权，基于统一的微观人口数据设计共享的数据接口和应用服务。
（4）福利社工制度的设立与运行。
由于福利社工是一个带有前瞻性的崭新的机制设计，对于其角色定位、专业技能要求、乃至收入来源等问题，无论在理论还是在实践上，目前都处于探索阶段。作为探索的第一步，拟先对现有承担养老服务的社区干部进行相关专业培训，在项目实施过程中把握时机，把福利社工制度适时导入，在实践中不断总结经验，优化改进，使“整合式”养老服务的社区实践尽快成为可持续、可复制的模式。
六、结束语
“整合式”社区养老服务体系构造的过程是对现有的社区存量养老资源以及围绕社区养老可以整合到体系内的各种资源以专业与非专业的标准进行整合，放大专业的力量；对于体制内资源与体制外资源通过协调合作的机制完成整合。
“整合式”社区养老服务体系的作用不仅限于为社区老年人提供养老服务，更在于对老年人个人、家庭与社区之间关系的协调，对社区内的福利、医疗、卫生、保健、养老的社会资源的协调，对政府、市场、非营利社会组织等之间关系的协调。“整合式”社区养老服务的资源整合机制的研究和实践，有利于引进以社区为依托的养老服务体系建设的国际化理念和先进做法，厘清政府与市场的边界，激发市场活力和社会创造力，调动各种社会力量参与老龄事业。