第四节切诊
切诊，包括脉诊和按诊两部分。切诊是医生以手指对一定部位的动脉和体表进行触、摸、按、压，以了解病情的诊察方法。
一、脉诊
脉诊，是医生用手指末节指腹触按病人一定部位的动脉(如人迎脉、寸口脉、趺阳脉)脉情形态等的变化，从而达到了解病人内在病变的诊察方法。脉情形态等的变化，称为脉象。脉诊在中国具有悠久地发展历史，受到历代医家的广泛重视，并积累了丰富的理论和经验，是中医诊断学的一大特点。
血脉分布运行于人体周身，内养于脏腑,外濡于筋骨、肌肉及各器官孔窍。同时，脉中之血又与五脏有直接联系，如心主血、心生血、脾统血、肝藏血等。所以，血脉运行的正常与否直接反映了脏腑及周身各部的生理病理状态。即脉象是人体健康和疾病的反映。有些疾病在临床证状尚未出现之前,脉象就已经发生改变。临床实践证实，疾病的表、里、虚、实、寒、热等不同的病理变化，都可在脉象上出现相应地变化。因此，脉诊是一种有理论和实践依据的可靠的诊法之一。
(一)脉诊的部位
脉诊的部位,随所选择的脉诊方法不同而异。脉诊方法大体有三种：遍诊法、三部诊法、寸口诊法。遍诊法是同时诊察头、手、足三处一定的动脉的脉象，三部诊法是同时候人迎、寸口、趺阳三部动脉；寸口诊法是独候寸口动脉。遍诊法、三部诊法现已很少采用，广泛应用的是“寸口”诊法。寸口又称气口、脉口，位于掌后高骨侧，触之有脉跳动处即是。才口脉之所以能反映全身病变，是因为寸口是全身血脉汇合之处，寸口属手太阴肺经，而身之血脉又聚汇于肺(“肺朝百脉”)；手太阴肺经起始于中焦，中焦为脾胃所居之地，脾胃是全身气血生化之源。所以，诊寸口脉可得知五脏六腑及气血等病变情况。寸口脉分为三部，掌后高骨处为关，关前为寸，关后为尺，左右两手共六部。
关于寸关尺三部分候脏腑的问题，历代医家颇多异论，但基本精神是一致的。近世通行的分配方法是：左手寸、关、尺分候心(心包)、肝(胆)、肾(膀胱、小肠)；右手寸、关、尺分候肺(胸中)、脾(胃)、肾(命门、大肠)。这种分配方法体现了“上(寸)以候上(上焦)，中(关)以候中(中焦)，下(尺)以候下(下焦)”的原则。寸、关、尺分候脏腑简表
(二)诊脉的方法
诊脉时，病人取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于同一水平上，手掌向上，手臂自然平放。对成人患者用三指定位法，即医生先用中指按于高骨处定关部，然后食指按于关前定寸部，无名指按于关后定尺部。三指应呈弓形自然斜按于同一水平，以三指末节指腹接触脉体。三指疏密，应视病人高矮做适当调整，一般三指微有间隙即可。小儿寸口脉较短，不能容纳三指，可用“一指定三关法”，不细分三部。三岁以下小儿，用望指纹代切脉。
诊脉时的指力。诊脉时根据医生指力大小分为浮取、中取、沉取，又称举、寻、按。手指轻按于脉体上，称浮取，又称“举”；中等用力，按至肌肉，为中取，又称“寻”；用力较重、按至筋骨，为沉取，又称“按”。寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉三候，共九候，故也称“三部九候”。
诊脉时，医生与病人应注意的问题。环境要安静，患者应休息片刻方可诊脉。至于诊脉的时间历代医家提倡以清晨，未进饮食之前为好，但现今难以做到。什么时间均可，但仍以上午，或距离饭后较远的时间为好。诊脉时，医生必须心神专一，认真仔细体察脉象。同时，医生呼吸应均匀，方能定病人一息的至数。诊脉的时间不应少于三分钟，有的脉象不易辨别，时间应稍加延长。
(三)正常脉象
正常脉象，又称平脉、常脉。平脉的至数是一息(一呼一吸)脉来四至，脉象和缓有力均匀，寸、关、尺三部和浮、中、沉九候均有脉。平脉的三个主要特点是：有胃、有神、有根，即胃、神、根。有胃(胃气)，是指脉来去从容节律均匀；有神，是指脉象和缓有力；有根，是指尺部沉取仍有从容和缓应指有力之象。在临床上，脉象有无“胃、神、根”是判断正气盛衰、预后吉凶的主要依据。
脉象和人体内外环境的关系十分密切，这不仅表现在疾病状态下脉象的变化，而且在生理情况下，脉象也会因人的年龄、性别、体质、精神状态等不同，而有一定程度的生理性差别。年龄越小，脉律越快。青壮年体强而脉搏有力，老年人体弱而脉搏较弱；成年女性较成年男性脉搏濡弱而略快。身材高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人脉象多稍浮；胖人脉象多偏沉。另外，重体力劳动、剧烈运动，长途步行、饮酒、饱餐、情绪激动时，脉搏多快而有力；饥饿时脉搏较弱。正常人的脉象还可因季节气候的影响发生变化。如，春季脉稍弦，夏季脉稍洪，秋季脉稍浮，冬季脉稍沉。这些脉象的变化，均属“平脉”，应注意与病脉鉴别。
有的人脉搏不见于寸口部，而从尺部斜向手背，名为“斜飞脉”,还有人脉搏显现于手背，名为“反关脉”,均是现代解剖学桡动脉位置生理上的异常所致，不属病脉。
(四)病脉与主病
在病理状态下，由于人体脏腑、经络、气血发生改变，因而使脉象也随之而发生相应的变化，即称为病脉。通过脉诊，可以了解病变的部位和性质，为辨证论治提供依据。因此，脉诊在临床上具有重要的意义。
关于脉象的种类，历来说法不尽相同，近世多分为二十八种。现介绍如下。
1.浮脉
脉象：轻取即得，重按稍弱。特点是脉搏显现部位表浅。
主病：一般主表证。为外邪袭表，正气趋向于表而抗邪之象。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。若久病虚衰而脉浮大无力，则属阳气虚浮外越之危重证，而非表证。
2.沉脉(附伏脉)
脉象：轻取不显，重按始得。特点是脉象显现部位深。
主病：里证。邪郁在里，气血内闭，则沉而有力,为里实证。若阳气虚，鼓动无力，则沉而无力，为里虚证。
伏脉：比沉脉显现部位更深，重按推筋着骨始得。见于实证为邪气内闭，见于虚证为阳气衰微。
3.迟脉(附缓脉)
脉象：脉来迟慢，一息不足四至(每分钟少于六十次)。主病：寒证。为寒凝血脉，阳气阻遏而难以鼓动血行之象。有力为冷积实证，无力为阳虚内寒证。缓脉：脉来虽一息四至，但来去之势有缓慢之感。若脉来和缓从容，是为常脉，不属病脉。若脉来缓怠无力，即属病脉，多见于气虚鼓动无力，或湿邪阻滞，气血困阻之证。
4.数脉(附疾脉)
脉象：脉来快速，一息五至以上(每分钟超过九十次)。主病：热证。为热邪鼓动气血,运行加速之象。有力为实热，无力为虚热。疾脉：脉来急疾，一息七至以上。见于真阴耗竭，孤阳无制之危重证。
5.虚脉
脉象：三部脉举之无力，按之空虚。为无力脉的总称。主病：虚证。多为气血两虚。气血不足，气无力推动血行，则脉来无力，血不足而脉中空，故按之空虚。
6.实脉
脉象：三部脉举按皆有力。为有力脉象的总称。主病：实证。邪实而正气不虚，邪正相争，故脉应指有力。
7.滑脉(附动脉)
脉象：往来流利，应指圆滑。
主病：痰饮、食积、实热。为实邪内壅，气血涌越之象。妇女妊娠期气血充盛调和,亦见滑脉。动脉：脉短如豆，厥厥动摇，滑数有力。主痛、主惊。痛则气血不通，惊则气血逆乱，故脉来躁动而厥厥如豆。
8.涩脉
脉象：往来艰涩，迟滞不畅，如轻刀刮竹。
主病：涩而无力为精伤、血少；涩而有力为气滞、血瘀。精亏血少，血脉难行，故脉来艰涩。气滞血瘀，脉道不利，故亦见涩脉。
9.洪脉(附大脉)
脉象：脉来如波涛汹涌，来盛去衰。特点是脉阔大，充实有力且波动大，来势较去势有力。
主病：邪热盛。为里热充斥，鼓动气血,气血涌盛之象。若外感热病伤阴，孤阳无制而外浮，也可见洪脉，但按之空虚无力。
洪脉以波动大，轻按即得，而与浮脉相似。但其脉阔大，重按不减，因此与浮脉有别。
大脉：脉行大于常脉，但无汹涌之势。若大而有力，为实热证。大而无力，为阳气虚浮不能内守之象。辨邪正的盛衰，区别在于大脉的有力、无力。
10.细脉(又称小脉)
脉象：脉细如线，软弱无力，但应指明显。特点是脉形窄，且波动小。
主病：诸虚劳损，以阴虚、血虚为主。又主湿。阴血不足，脉道不充盈，故脉细如线。湿邪阻压，脉道变窄、故脉亦细。
11.弱脉
脉象：脉来应指无力而沉细。特点是脉搏软弱无力。
主病：主气血两虚诸证。气虚则鼓动无力，血虚则脉道不充，故脉见沉细无力之象。
12.微脉
脉象：极细极弱，似有似无，按之欲绝。
主病：多为阳气衰微之重证。用气衰微，鼓动无力，故脉微欲绝。
13.濡脉
脉象：浮而细软，轻取可得，按之反不明显。
主病：主虚。又主湿。虚证见濡脉。是因气血不足，而致脉来浮细无力。湿邪弥漫，则脉象偏浮；湿阻气机，阻压脉道，则脉来细软，故濡脉又主湿。
14.弦脉(附革脉、牢脉)
脉象：端直以长，如按琴弦。
主病：主肝胆病，诸痛，痰饮。肝胆气滞，肝失其柔，经脉劲急，如弦之绷直，故见弦脉。因痛而筋脉拘急，其脉亦弦。痰饮阻滞气机，脉象多弦与滑并见。
革脉：脉来弦急中空，如按鼓皮。多见于失血、失精、半产、崩漏等病证。为精血内亏，气无所附而浮越于外之象。
牢脉：沉取始得，实大弦长，牢坚不移。多见于癥瘕、痞块等病证。为里实积聚，气血内阻之象。
15.紧脉
脉象：脉来绷急，如牵绳转索，应指紧张有力。
主病：主寒、痛、宿食。因寒、因痛则经脉收引拘急而绷紧，故脉见紧象。宿食阻滞气血，经脉紧急，亦可见紧脉。
16.芤脉(附散脉)
脉象：浮大中空，如按葱管。
主病：主失血、大汗阴津骤伤。为阴亏于内，阴不敛阳，阳浮于外之象。
散脉：浮散无根，飘浮不定，稍按则无。见于正气耗散，脏腑精气将绝之危重证候。
17.促脉
脉象：脉来急数，时而一止，止无定数。
主病：主阳盛热实，血瘀、气滞、痰饮、宿食停滞。阳盛热实，气血运行加速，故脉来急数，但阴不和阳，血行不续，故时而一止。促而有力为实。若促而无力，多属虚脱之象。
18.结脉
脉象：脉来缓慢，时有一止，止无定数。
主病：主阴盛气结，寒痰，瘀血。阴盛或寒痰，瘀血内结,气机不畅，经脉阻滞，故见脉来缓慢而时有一止之象。
19.代脉
脉象：脉来缓弱而时止，良久复动，止有定数。主病：主脏气衰微，亦主风证、痛证、惊恐、跌扑损伤。脏气衰微，气血不续，故见代脉。若见于风、痛、惊、跌扑等证，则是因气机不畅而致气血不续。促脉急数而止无定数；结脉缓慢而止无定数；代脉缓弱而止有定数。三者当详加鉴别。
20.长脉
脉象：首尾端直，超过本位，如循长竿。即指下感觉脉来超过寸、关、尺三部。主病：主热证。热邪炽盛，鼓动气血，阳热有余，故脉长而超过本位。
21.短脉
脉象：首尾俱短，不及本位、寸部、尺部沉下，不易触知。
主病：短而无力主气虚，短而有力主气滞。气虚则鼓动无力，故脉短而无力。气滞则血行受阻，故脉来短而有力。上述脉象共三十种，因大脉常与洪脉并称为“洪大”；小脉即细脉，故除此二者外，共为二十八脉。
(五)相兼
脉与主病引起疾病的原因是多方面的，疾病的表现和变化也是错综复杂的。因此，临床常见的脉象往往是两种或两种以上单一脉象的综合，即由两个以上单一脉组成的复合脉。这种脉象称为“相兼脉”，又称“复合脉”。如濡脉、促脉、等均属相兼脉。只要不是完全相反的两种或几种单一脉(如浮脉与沉脉，迟脉与数脉等),都可能同时出现，组成相兼脉。如浮紧、沉迟、沉细数等。相兼脉的主病，一般来说是等于组成该相兼脉各单一脉主病的总合。如沉迟脉，沉脉主里证，迟脉主寒证，沉迟脉即主里寒证。余可类推。兹将临床常见相兼脉与主病列表举例如下。临床常见相秉脉象与主病简表
(六)脉与证的顺逆、从合
脉与证的关系十分密切，所谓脉与证的顺逆，是指二者相应与不相应，相应者为顺，不相应者为逆。依此可做为辨别疾病的顺逆的参考。一般来说，病属有余之证，脉见洪、数、实者，为脉证相应，为顺证,表示邪实正盛,正气抗邪有力；若反见沉、细、微脉，是为脉证相反，为逆证，说明邪盛正衰，易致邪气内陷。若久病脉来沉、微、细、弱者为顺，说明正复邪去，疾病有好转之象；若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气已衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表明正衰邪进，均属逆证。
既然脉与证有相应与不相立的情况，其中必有一真一假，故临床中应仔细辨别其真假，以决定从舍。或舍证从脉，或舍脉从证。如：腹胀满而脉弱，说明是脾胃气虚而气滞于中，胀满是假实，而脉弱是真虚之象，应舍证从脉。再如：温病中津气大伤，一派虚象而脉来浮洪，说明是阳气浮越之象，脉虽洪而按之必空软无力，证之虚是真，脉之洪是假，应舍脉从证。
脉有从舍，说明脉象只是病变临床表现的一个方面，因而不能把脉诊做为唯一的诊断依据，必须四诊合参，才能做出正确诊断。
二、按诊
(一)按肌表
初按皮肤热重，久按则热转轻的，是热在表；若久按其热更甚，热从内向外蒸发的，是热在里；手心热，或肌肤热而无蒸腾之感的，属虚劳发热。按之皮肤或手足发凉，属阳衰虚寒证。
按之皮肤潮润的，为有汗，干燥的，为无汗。按之皮肤滑润的，多属津液未伤；枯燥或甲错的，多属津液已伤，或有瘀血。重手按之肌肤不能即起,凹陷成坑的,是水肿；按之举手而起的，是气肿。
在外科方面，触按肌肤，可辨别证候的阴阳和脓成与未成。如疮疡按之肿硬而不热，根盘平塌而漫肿的，多属阴证。按之高肿烙手，根盘紧束的，多属阳证。按之固定，坚硬而热或热不甚，为脓未成。按之边硬顶软而有波动感，热甚的，为脓已成。
还有诊“尺肤”法，对温病诊断有一定意义。尺肤，是指从肘部内侧至掌后横纹处的皮肤。尺肤热甚，多见于外感温热邪气的表热证。
(二)按手足
手足俱冷的，多属阳衰虚寒，或阳盛格阴；手足俱热的，多属热邪炽盛，或阴盛格阳。手心热甚，多为内伤阴虚火旺；手背热甚，多为外感病。
(三)按脘腹
1.按脘部
脘部，即胸骨以下部位，又称“心下。心下按之硬而痛的，是结胸，属实；心下满，但按之濡软而不痛的，多是痞证,属虚。心下坚硬，大如盘，边如旋杯，为水饮内停。
2.按腹部
腹痛喜按属虚；拒按属实。
腹满，叩之如鼓，小便自利者，属气胀；按之如囊裹水，小便不利者，是水臌。
腹内有肿块，按之坚硬，推之不移且疼有定处的,为癥为积，多属血瘀；肿块时聚时散，或按之无形,痛无定处的,为瘕为聚，多属气滞。若腹痛绕脐，左下腹部按之有块累累，当考虑燥屎。腹有结聚，按之硬，且可移动聚散的，可见于虫积。
右侧少腹部按之疼痛，尤以重按后突然放手而疼痛更为剧烈(现代医学称反跳痛)，多是肠痈。