求臻医学臻才有料：结直肠癌靶向治疗为什么需要基因检测？

近年来随着越来越多肿瘤靶向及免疫治疗药物的获批上市，部分药物也纳入了医保惠及更多患者。基于NGS的肿瘤多基因检测，作为精准医学强有力的工具，其在肿瘤临床中的应用日新月异。作为专注肿瘤精准医疗领域的国家高新技术企业，求臻医学特推出“臻才有料”系列活动，围绕肿瘤检测的临床应用，邀请权威专家共话肿瘤热点。

本期我们邀请到中国医科大学附属第一医院周建平教授，与各位观众分享结直肠肿瘤精准医学最新进展。

问：周教授好，您认为目前肠癌靶向治疗的最新进展有哪些？针对结直肠癌，您认为哪些分子标志物可以帮忙筛选靶向治疗的获益人群？

周建平教授：

最近几年肠癌的靶向治疗并没有太多的进展。我们常用的靶向治疗药物仍然是两大类，一类是抗血管生成的靶向药物，另一类是抗EGFR的靶向药物。虽然包括NCCN在内的各种指南推荐了很多基因，例如 NRAS、 KRAS、BRAF等，但是实际上对我们临床上治疗有帮助的主要是这两大类的靶向治疗药物。

不过，随着大家对靶向治疗的认知逐渐深入，从最开始的组织检测到现在的ctDNA联合组织检测，越来越多的医生开始接受这种检测方式，这在某种程度上来说是最大的进展。

问：周教授，NCCN指南中提到了免疫组化的检测，NTRK融合的假阳性率约占20%左右，您认为如何制定融合基因的检测策略呢？

周建平教授：

NTRK融合基因的检测存在较高的假阳性率，尤其是免疫组化方法容易出现假阳性。这是因为免疫组化检测的是蛋白水平，虽然理论上应该比DNA和RNA水平更准确，但受到多种因素的干扰，包括技术因素和人为因素，尤其是每个人看待阳性的标准不同，选择的抗体也不同，所以指南上提到它的假阳性率应该是占1/5左右。

此外，虽然NTRK融合基因的检测逐渐受到重视，但在临床上的完全推广还需要一段路程。最终的检测策略不能单一的依靠免疫组化，需要联合应用多种方法，包括RNA水平、DNA水平和免疫组化等，以获得更准确的结论。

问：周教授，您认为基因检测对于结直肠癌的转化治疗有哪些指导价值？

周建平教授：

近年来，免疫治疗逐渐受到关注。最开始是在MSI-H人群中，免疫治疗表现出了极高的疗效。例如，在去年ASCO会议上报告的约13例病例中，MSI-H的病例几乎都达到临床完全缓解（cCR）的效果。国内的中山六院也进行了相关汇报，显示这类患者新辅助免疫治疗的病理完全缓解（pCR）率非常高。

对于MSI-H的人群，新辅助治疗应该采用免疫治疗，这是近期转化治疗的重大进步。然而，需要注意的是，MSI-H的人群比例较低，在临床工作中大约为10%，实际比例可能更低。

因此，许多国内中心正在尝试对pMMR的病例进行免疫治疗，如首都医科大学附属北京友谊医院的姚宏伟教授刚刚完成的多中心研究，显示这部分病例接受免疫联合同步放化疗新辅助治疗的pCR率可以达到42%-43%，效果令人振奋。这表明我们免疫治疗的范围可能在逐渐扩大。因此基因检测对于所有需要做转化治疗，包括需要新辅助治疗的MSI-H病例，都应该是一个选择。我们一定要更精准的来选择治疗的方案，所以基因检测是非常重要的，每一个病例都应该做基因检测。

对于肠癌肝转移这部分病例的转化治疗，只有特殊病例才考虑单纯化疗，大多数病例最合理的选择是靶向治疗联合两药或三药化疗。然而，患者接受靶向治疗的前提是进行基因检测，以便选择西妥昔或贝伐等药物。因此，对于肠癌肝转移或需要进行转化或免疫治疗的患者，基因检测应被视为必选检测项目。

专家简介

Expert introduction

周建平 教授

中国医科大学附属第一医院

• 教授  主任医师  博士生导师

• 首届辽宁青年名医

• 中华医学会外科学分会 青年委员

• 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜学组 委员

• 中华医学会肠外肠内营养学分会 常委

• 中华医学会肠外肠内营养学分会ERAS学组 副组长

• 辽宁医学会肠外肠内营养学分会 主任委员

• 辽宁医学会外科学分会副主任委员 结直肠外科学组组长