《心理治疗中的依恋》第十三章迷恋型患者：为自己的心智留出空间三

心的成长，源于另一颗心的滋养～～

二、愤怒和混乱的模式（边缘型患者）

迷恋型的边缘患者通常把生活体验为持续发生着的危机。这些患者感受着内在的混乱和空虚，而无法感受到一个稳定的自我感。他们的关系常常是疾风骤雨般的（？），并且结束往往有被背叛的感觉。他们在依赖的恐惧（可能被抛弃的恐惧？）和无底洞一样的需求（比如，拥有多少钱都满足不了自己？）之间挣扎，看上去想要得到帮助，但又深信不疑自己的需求会赶走帮助（他人的帮助对患者意味着什么？渴望融合又担心被抛弃的恐惧之间的冲突？），为此倍受折磨。在绝望之中，患者想要接近，同时恐惧和愤怒又使他们退缩。

作为治疗师，与这样的患者一起工作的挑战是设法不要让自己被推开。

为了提供患者需要的新的依恋关系，面对被感受淹没同时又让人感到不知所措的患者。治疗师必须能够给予患者兼有共情和限定设置二者的复合物。“容纳”患者在治疗师身上唤起的恐惧、愤怒以及无助感。

当治疗关系能够变得足以容纳，患者就有机会发展这种内在的和人际的稳定感，这是她最早的依恋关系未曾提供的模式。

共情

帮助患者，首先需要治疗师理解患者，并且在某种程度上能够共鸣患者的内在体验（未被共情性的调谐，患者有可能感受到未被认可和孤独，更糟的是，感受到威胁和被背叛），否则无法相助。

共情性调谐对治疗师的要求：利用相关理论与研究的能力（对患者个案概念化？）；对自己个人体验的开放程度；有能力通过把相互间产生的障碍以中立化的方式与患者互动，至少是暂时性地，以达成共情和联接。

恐惧的被创伤所占据的这些患者，他们的父母是不可预测的，他们对父母的体验常常是相当外显的，他们体验到被父母抛弃，致使他们感觉被淹没，时不时极度恐慌。

这类患者的悲剧，一部分在于童年时期成为受害者的场景，会在他们后续的关系中继续发生（被抛弃的恐惧围绕着患者，在患者的行为表现中他怎么得到亲密关系？与对方融合，控制对方？失控，意味着被抛弃？）。更为重要的是，也包括了他们和自我的关系，Fonagy认为这些患者已经内化了一个“异己性”的自我表征（？），取代了“先天的”或者真实的自我（自己都不知道自己是啥样子？），这个异己的自我纳入了那个施虐的依恋对象的反应方式（代际传递）。这个异己自我既是迫害者，又和真实的自我大相径庭，所以必须被驱逐出去。其结果，是把这个危险的内化了的表征投射出去，从而保证了把其他人体验为迫害者（患者邀请或者故意激怒治疗师成为他的那个愤怒的迫害者，一个人无法和不存在的敌人战斗，患者在寻找一个对手，而不是去感受亲近）。

限定设置

为了保护双方和治疗本身，有一些治疗中的限定必须永远保持不变。它们防备着所有让人担心的过于强烈的负性反移情，这些反移情让共情变得不可能，而且在治疗过程中，它们排除了患者把治疗关系体验为安全基地的潜在可能性。按照治疗限定的设置行事，在最初的时候常常具有破坏性，同时这样的破坏也是修复的机会。

关系：模式和陷阱

以愤怒为主导的患者，心理空间被他们早年的依恋对象殖民统治过。他们内化的他人经常性地威胁到自我。在关系中，患者把内化的他人投射给想要依赖的人，包括治疗师。其结果是患者的主要精力专注在档开感知到的危险，而不是去识别和尝试满足自己的欲望。

在和这样的患者构建工作姿态时，牢记Fonagy阐述的安全型父母如何对孩子进行反应会有所帮助。这些反应传递出，父母共情孩子的痛苦，理解孩子的愿望、感受和信念是其行为的背景，父母有能力应对孩子觉得不知所措的体验。作为治疗师，需要以类似的反应为目标，回应那些内在体验和人际体验都颇具威胁性的患者。具体而言，这些患者同情性的理解自己的能力十分有限，对自身意图的觉知比较微弱，并且在自己的体验能够被调控这一点上信心不足。这些患者生活在一个主观的世界里，这个主观世界的特征界定更多是通过外在可见的而非心理的现实，是通过行动而非语言或想法，是通过身体而非心智。治疗师需要表明自己是站在患者的立场上，理解并能够应对。治疗师最初以不同方式能够产生影响的，更多在于治疗师做了什么而非说了什么，更多在于我们表现出什么，而非告诉他们什么。

当患者的行为经常性地把治疗师推开，而且让治疗师感到需要凭运气才能勉强应付过去的时候，这些患者正在经历着与内在巨大的情绪力量挣扎对抗的过程。把这种极度痛苦的挣扎外化或者人际化——把它递交到治疗师手上，或者“分担”一下，这可能是患者的一种途径，借此患者既可以调控淹没性的感受，也能沟通这些感受。

作者总结了愤怒和混乱模式的这一类患者的几个要点：首先，患者的主观世界是一个身体行动构成的世界，治疗性对话在这种情况下尤其是一种行动的对话。其次，患者通过行为唤起治疗师的体验，借此跟治疗师沟通他的世界的性质：在某种意义上，治疗师感觉到他的恐惧、无力和愤怒，患者与治疗师的感受并行。第三，了解到他的行为具有沟通性的作用，那么治疗师的行为也需要如此，这让治疗师的干预更加坚定而不带有惩罚性或威胁的色彩——换句话说，它有助于治疗师去应对。第四，在后续会谈的过程中，治疗师能够把表面看似平静、其实内心深处很绝望的行为，放回到当时的情境而讨论，即他无法容忍的感受和在希望得到治疗师的帮助方面的内心冲突。这些体验让患者能够在一个善良的他人的心智里，发现自己是一个思考着并感受着的人。

这样的患者会反复地测试治疗师，希望治疗师通过测试的次数能大于失败的次数。但是即使治疗师失败了一比方说，变得具有惩罚性或者拒绝给予一—也有机会去修复。更进一步，治疗师可以在这个情境或者其他情境中向患者展现，是有空间容得下失败的，而有些失败是不可避免的，并且失败是可以忍受的，只要治疗师在这个方面不把部分和整体混为一谈。换言之，治疗师可以向患者展现出，关系和情感的世界并不是全有或全无，并不是非黑即白，并非机不可失，失不再来。在患者习以为常的分裂世界之外，还有一个更加整合的世界。

这些分裂的患者不用语言清晰表达感受，而使用行为去表达，后果很危险，有时甚至危及生命。面对压力和工作的要求，治疗师不可避免地会感到被淹没、害怕、无助，以及（或者）暴怒——非常像这些患者和父母在一起曾经感受到的，他们的父母把自己的困难放在孩子身上，让他们不堪重负。作为这些患者的治疗师，可取之处也许在于当既成事实发生之后，可以在事后找到支持，从他人那里，从治疗师身上，以及某种程度上来自理论的支持。

觉察和冥想之地

“高度—过度激活”策略的患者，和高反应性的自主神经系统有关，他们对感知到的威胁容易产生剧烈和急速的反应。当自主神经系统的交感神经分支被激活，患者会变得激动不安，仿佛进入或战斗或逃跑的模式中。当副交感神经被刺激时，患者会变得昏昏欲睡，比较解离，或者可能“僵住”。

冥想有可能让身体平静下来（也能促进心智化）。作者在跟这类患者工作时，会先聊几句，了解他们的感受，然后做五分钟或十分钟的冥想。以利于患者有能力思考自己的体验，而不是感到在情绪和生理反应上被这些体验所淹没。

患者自动化过激反应的背景也许就是他们早年的依恋体验，无论是急性还是慢性的创伤使然。在依恋方面有更严重的迷恋型状态的患者，他们带进心理治疗中来的，通常有过去历史中未解决的创伤或丧失。