强迫及相关障碍的核心特征与治疗

郝凤仪、张道龙 中图分类号: Ｒ395． 5文献标识码: B 【摘要】《精神障碍诊断与统计手册( 第 5 版) 》( DSM － 5) 中，强迫及相关障碍的代表性疾病 是强迫症、躯体变形障碍、囤积障碍。这组障碍均涉及频繁的害怕、担心、冲动性的强迫思维，可伴 有仪式化的强迫行为。患者缺乏弹性，耗费大量精力维持不良的行为模式。强迫症的诊断要求存在强 迫思维和 / 或强迫行为，每天耗时 1 小时以上。躯体变形障碍患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷并 过度照镜子或过度修饰缺陷。囤积障碍是指持续收集或难以丢弃没有实际价值的物品，占据了生活空 间，导致安全与健康隐患。强迫及相关障碍的治疗方法包括 SSＲIs 类药物治疗、心理咨询等。 【关键词】 强迫及相关障碍; 强迫症; 躯体变形障碍; 囤积障碍; 临床表现; 治疗 强迫及相关障碍的患者通常有两个共性: 第一，缺乏弹性的程度明显超出正常范围; 第二，患者需花 费大量精力来维持某种不变的模式。尽管焦虑是该组障碍中的常见现象，但强迫观念与强迫行为才是 该组障碍的独有特征。 1 强迫症 强迫症( Obsessive － Compulsive Disorder，OCD)是一种较严重的精神障碍，在美国 12 个月的 患病率约为 1． 2% ( 国际患病率为 1． 1% ～ 1． 8% ) ，略高于精神分裂症。OCD 常与焦虑障 碍、抑郁障碍共病。 1． 1 核心特征 第一，存在强迫思维或强迫行为，或两者兼有，可伴抽动障碍。 第二，强迫思维或强迫行为是耗时的。如每天消耗至少 1 小时。 1． 2 风险因素 第一，遗传方面: OCD 有明显的遗传倾向，尤其是一级亲属有强迫及相关障碍的个体患病风险高2 ～ 5倍。 第二，环境方面: 儿童期遭受躯体或性虐待者，患 OCD 的风险较高; 一些感染和感染后自身免疫综 合征可能导致儿童突然出现强迫症状，如链球菌感染诱发儿童体内的免疫反应，损伤基底神经节导致 OCD。 第三，气质方面: 儿童期压抑感受; 担心、焦虑、纠结、自我苛责的思维方式; 在陌生环境中表现出 退缩的个体。 1． 3治疗 第一，心理咨询: 认知行为疗法 ( Cognitive Behavioral Therapy，CBT) 对轻度到中度的强迫症 治疗效果较好。由于强迫思维产生焦虑，强迫行为释放焦虑，CBT 的治疗目标主要是让患者暴露于刺 激源并产生焦虑，然后教会患者通过其他方法缓解焦虑，如运动、放松训练、听音乐、正念等。 第二，药物治疗: 可用选择性 5 － 羟色胺再摄取抑制剂( SSＲIs) 治疗，代表药物有盐酸氟西汀 、盐酸舍曲林等。有时，一种 SSＲIs 药物对患者无效，另一种 SSＲIs 药物可能有效; 但如果两 种不同效价的SSＲIs类药物均无效，第三种通常也无效。 2 躯体变形障碍 从遗传学、神经影像学、神经环路的角度来看，躯体变形障碍更接近强迫症。因此，按照病因学分类 ，DSM － 5 将此障碍列在“强迫及相关障碍”一章中，其患病率约为 2． 5% ，最常起病年龄为 12 ～ 13岁。该障碍可致自杀风险和低自尊。 2． 1 核心特征 第一，患者沉湎于自己感受到的外貌缺陷，类似于一种强迫思维。 第二，患者夸大了这些缺陷，并不断出现重复行为，类似于一种强迫行为，如照镜子、过度修饰等。 2． 2 风险因素 第一，遗传方面: 一级亲属有焦虑或强迫症的个体。 第二，环境方面: 儿童期受过虐待或被忽视的个体。 2． 3 治疗 第一，心理咨询: 躯体变形障碍患者并非每天都被疾病同等程度地困扰，而是在遇到压力时症状加重 。因此，CBT 对于此类患者的治疗目标包括: 教会患者应对压力、学会放松; 如果外貌缺陷确实存 在，则应通过调整认知而不是通过手术来维持正常生活。 第二，药物治疗: 过去由于此障碍被误解为与妄想相关，因此使用抗精神分裂药物进行治疗，但治疗 效果不佳。现在则从病因学的角度，首选 SSＲIs 类药物治疗，代表药物有盐酸帕罗西汀、盐酸舍曲 林等，大部分患者症状得以缓解。 3 囤积障碍 囤积障碍是 DSM － 5 中新增疾病，其患病率约为 2% ～ 6% ，老年患者人数是年轻人的 3 倍以上 ，约 70% 以上的患者病情严重程度与年龄成正比。 3． 1 核心特征 第一，与收藏不同，囤积障碍是持续收集或难以丢弃没有实际价值的物品。 第二，持续感觉到这些囤积物品将来可能有用。第三，囤积的物品占据了生活空间，导致安全与健康 隐患。 3． 2 风险因素 第一，遗传方面: 有囤积障碍的患者中约 50%有家族史。 第二，环境方面: 经历过创伤或压力性事件的个体。 第三，气质方面: 表现出犹豫不决的特征的个体。 3． 3 治疗 第一，心理咨询: 使用 CBT，针对患者囤积物品的强迫思维进行认知调整。 第二，药物治疗: 可使用 SSＲIs 类药物治疗，代表药物有盐酸帕罗西汀、盐酸舍曲林等。 第三，社会干预: 请亲友或家政服务人员帮助患者整理物品、妥善保管，防止引起火灾等事故危害患 者健康。 4 回答 Q1: 您讲到强迫症通常有四个主题，清洁、对称、宗教和性，是否只有在这些方面有强迫思维或行为 ，才能够诊断为强迫症? A1: 不是。强迫症的主题通常集中在这四方面———清洁、对称、宗教和性，这些是最常见的主题， 但并非只局限在这四个主题内，具体情况必须询问患者。强迫症患者往往是先有强迫思维，随之产生 焦虑，然后需要用强迫行为来缓解焦虑，这是强迫症的核心特征。此外，诊断还需满足“症状每天耗 时 1小时以上且损害社会功能”。 Q2: 在针对强迫症的心理咨询中，经常会遇到患者表示“道理我都懂，但我就是做不到”，这种情况 该如何处理? A2: 心理咨询不是“讲道理”，而是这样的过程: 例如，患者遇到脏的东西就想反复洗手，你先带他去环境较脏的厕所，诱发焦虑，再将他带回咨询室 。患者会感到“很难受、很恶心”，想立即洗手。此时，告诉他不必用洗手这种仪式化的行为来对抗 焦虑，同时教他放松训练、听音乐或做正念来缓解焦虑情绪。患者会发现没有立即洗手并不会出现可 怕的后果，且学会了用放松来拮抗焦虑。总之，先诱发出焦虑情绪，让强迫思维暴露出来，再通过放 松的方法替代强迫行为来缓解焦虑。此外，中度以上的强迫症患者还可以结合药物治疗。 Q3: 强迫症患者伴有思维障碍，在使用 SSＲIs 类药物治疗的基础上，是否有必要合并使用低剂量 非典型抗精神分裂药物? A3: 有必要，但是对于强迫症患者而言，首选药物是 SSＲIs 而非抗精神分裂药物，因为强迫症患 者不是思维障碍，与多巴胺系统无关，而与基底神经节和扣带回有关。在单用 SSＲIs 治疗效果欠佳 时，可选非典型抗精神分裂药物，甚至使用三线药物( 如苯二氮卓类药物) 来降低患者的焦虑水平。 但抗精神分裂药物并不是用来治疗强迫思维，而是起到了稳定心境的作用，可以降低患者的冲动性。 实际上，抗精神分裂药物的抗焦虑作用较弱，有一种药物例外———富马酸喹硫平，它有较强的降低 焦虑的作用，但是对于强迫症患者来说，未被证明更有效。 Q4: OCD 与强迫型人格障碍 ( OCPD) 应如何鉴别? A4: 两者的核心特征都是焦虑，可以共病。OCD 患者的强迫思维和强迫行为可以将其与 OCPD区分开 。OCPD 患者虽然缺乏灵活性和效率，但是主动地、机械地追求完美。而 OCD 患者并不是自愿、乐 于去做强迫行为，而是“不得不”这样做，否则会产生巨大的痛苦。即使完成了强迫行为，也依然感 到痛苦。 Q5: 囤积障碍与价值观有关吗? A5: 约 2 /3 的囤积障碍患者是老年人，年龄越大越舍不得丢弃物品，而年轻人患病率较低，这与 价值观有关。在贪图小利或贫穷的人群中囤积障碍的患者较多。但是，此障碍首先是从英国总结出来 的，美国也有此类疾病，这两个国家都是比较富裕的国家。可见，这并不是单纯的文化价值观现象， 而是特定的一类人随着年龄增长之后突显出了囤积问题。它不是由价值观决定的，但价值观、文化、 经济发展等因素可能影响该疾病的发生、发展。而且，精神障碍的症状往往是跨界的，许多症状在正 常人群中同样存在，如囤积物品的现象在正常人群中也存在，其表现超出常模范围时就成为了囤积障 碍。