从《伤寒论》浅议小儿发热

       

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        发热，历来是最寻常不过的症状，但又潜藏着最大的隐患和最复杂的病机，也是让很多医生不能掉以轻心的疾病。然而，小儿在目前社会属于发热最大占比的人群，本文主要议论小儿发热的理法方药。

      民间有言：能治了感冒的医生才是一个好医生。足见感冒发热的复杂性和危害性，故而医圣张仲景专著《伤寒论》而论外感，可《伤寒论》又不仅只谈外感，其博大庞杂不可估量，对于小儿发热更是具有很重要的辩证指导意义。

      太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

      太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2） 

      太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）

    伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）

      伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）

      太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。（6）

      病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。（7）

    病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

    伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或胸中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96）

    伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99）

    问曰：病人太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥实，大便难是也。（179）

      阳明之为病，胃家实是也。（180）

      问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）

      本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）

    从以上《伤寒论》的条文中可以看出，日常发热无非伤寒和温病两端，伤寒无非表证、半表半里证、阳明里证，也就是太阳证，少阳证以及阳明证。而温病的概念，仲景先师同样在第6条中提出：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。所以对于小儿的发热，《伤寒论》已经具有足够的辩证指导意义，我们详细分析一下。

      对于小儿发热，体温高是共性，如果需要治疗，我们首先辨属于伤寒抑或是温病，我这里说的伤寒是一个大概念，这个伤寒包括表证，半表半里以及阳明里证，但是温病其实和伤寒的阳明里证是有交通的，也就是说温病很大一部分其实就是《伤寒论》的阳明里证，如果从叶天士的卫气营血辩证的话，温病的气分证就是伤寒的阳明里证，从自我临床实践证明亦是这样的，而温病的卫分证其实亦是气分证的外在瞬时反应，主要依然是气分证为主，卫分证为辅。对于伤寒方面，我们从《伤寒论》提纲第1条看，太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。无论太阳表证，属于太阳中风还是太阳伤寒，均有恶寒发热，为什么我说太阳表证呢？其实表证分为太阳表证和少阴表证，《伤寒论》第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳其实就是太阳表证，发于阴其实就是少阴表证。且恶寒是一个很重要的辩证法眼，这个是区分小儿发热属于表枢里的重要指标，对于能够表达的小儿来说，小儿可以告诉大夫，自己是否觉得冷，而对于不能表达自己是否恶寒的孩子，这成为辩证的难点。其实，少阴表证在小儿身上几乎不存在，太阳表证也是很短暂的，当来到我们面前的时候，疾病已经传变，一个原因是小儿的生理特性造成的，小儿本身易于传变，易于化热入里，容易从太阳表证传变为少阳证或者阳明里证，或者在家长和个别医生的误治下加快传变，从太阳表证加快进入阳明里证，或者少阳进入阳明里证，甚至造成并病。有一个问题，是人类的恶习，认为发热了，让出汗就会好，这个是错误的，导致很多人见发热就是捂汗、重发汗、不停的频繁的用布洛芬或者对乙酰氨基酚，治疗的根本是治病求本，不是看到发热就解热、镇痛、发汗，布洛芬或者对乙酰氨基酚就是相当于麻黄汤，麻黄汤就是对于太阳伤寒表证也只能使用一次，病不好就只能再使用桂枝汤了，温病需要顾护津液，伤寒同样需要顾护津液，胡希恕老先生就说了顾护阳气，阳气就是津液，所以，伤寒论反复说，衄家、汗家、亡血家、疮家、淋家等禁止发汗，就是禁止用麻黄汤，就是不能用布洛芬和对乙酰氨基酚，不然上了津液（阳气）之后，扁桃体就红了，甚至化脓了，甚至没有小便了，再加重就是抽筋了，眼珠子不能转动了，孩子眼睛直了。还有一个发热就是本身就是温病或者阳明病，不恶寒而恶热，不属于伤寒，就是阳明病或温病的气分证，或者卫气同病，很少达到营血分证，基本是在耽误以及误治的情况下达到营血分证。我治过一个小孩子，五岁，发烧一周，喝了西药中药不见好，很快就是39度多了，家长快要奔溃了，是广州的，在同仁堂找到我看的，我一看孩子的舌头，就和草莓一模一样，我就用了清营汤，水牛角、生地、玄参、黄连、竹叶、金银花、连翘、丹皮、麦冬，喝下去半个小时就浑身出汗了，下达体温都成了35度了，没有再发烧了，这个方子不是发汗的，可是它或许会见到出汗，临床中不一定，邪有出路了。小儿温病在卫气分的多，所以小孩子发烧的治疗说简单也难，难就难在辩证，但是小儿发烧就是这几个范围：太阳表证、少阳证、阳明证，温病的卫分证、卫气合病、气分病，其中太阳病表证的伤寒和中风证时间很短暂，一般都传变了，当我们开了麻黄汤或者桂枝汤，回去还没有喝上，病就已经到了少阳或者阳明了，所以小儿的麻黄剂和桂枝剂用的特别少，药赶不上趟，没有办法的。我们再看《伤寒论》179条：病人太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，传变的太快，所以柴胡剂和白虎剂用的多，柴胡和石膏，石膏不需要先煎，先煎的溶出率也不大，只有百分之零点几，时间再长也一样，还有一个问题，为什么明明是阳明证，用了白虎汤，效果不好，为什么呢？因为没有放粳米，粳米可以加大石膏的溶出率，石膏不溶所以没效果，伤寒阳明病要用石膏，温病气分证要用石膏，必须加粳米才有效，起码效果很好，如果是温病的卫分证可以银翘散加石膏而不加粳米，这个可以，取其气就行了，不需要味，少阳阳明并病柴胡剂加石膏，也可以不加粳米，和解为主；所以我们在小儿身上基本看不到少阴表证，很少看到太阳表证（伤寒证和中风证），因为要传变，也很少看到营分证和血分证，看到就是耽误的太厉害了，时间太长了，或者误治的太厉害，我们更多看到就是少阳证、阳明证、少阳阳明并病、太阳少阳并病、温病的卫气分证、气分证。所以小儿发热说难，辩证准确了也简单。具体的少阳证是怎么回事就不用说了，阳明证有两种，阳明之为病，胃家实是也，但是阳明病胃不一定实，还有“但热不实”的，所以下不厌迟，尽量不要早下，不要早通大便，如果要通 ，剂量一定要小，轻一点，不要泄下，还要注意就是用下药必须加强滋阴的力度，津液就是阳气，就是正气，伤寒和温病同样都需要顾护阴液。阳明病实证用大量的麦冬、生地加白虎汤再加大黄，效果非常好，陈修园和胡希恕老先生都这么用。清代的温病家杨璇温病卫分证就是气分证的外在反应，不存在到气才可清气，银翘散加石膏直接用，甚至可以稍微加大黄，用之临床，同样效如桴鼓，但是清气、清营、凉血可以酌加透表，火郁则发之。