高建忠.读方用方笔记（六七）临证谈半夏泻心汤

尤在泾在《伤寒贯珠集》里这样说：痞者，满而不实之谓。夫客邪内陷，既不可从汁泄；而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏，干姜之辛能散其结，黄连，黄芩之苦能泻其满。而其所以泄与散者，虽药之能，实实胃气之使也。用参、草、枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也。

痞者，满而不实，所以，后人经常在说“痞满”这个词，病人会对你说胃里总是感觉不对劲，也是不是胀，也不是疼，也不酸，也不是热，就是不对劲，这有可能就是痞满。

说痞是怎么来的，邪内陷以后，陷到上下的中间，既不可以从外解，也不可以从下解，只能辛开苦降。实际上这个办法和小柴胡汤的初表入里是一回事，这就是后来叶天士说的，邪留在中焦的时候，用温胆汤来分消道理是一样的。

温胆汤【半夏、竹茹、枳实各60g，陈皮90g，炙甘草30g，茯苓45g】，半夏泻心汤【半夏15g，黄芩、干姜、人参、炙甘草各9g，黄连3g，大枣12枚】，小柴胡汤【柴胡30g，黄芩、人参、半夏、甘草(炙)、生姜(切)各9g，大枣(擘)4枚】这一类似的方剂，甚至于达原饮【槟榔6克，厚朴3克、草果仁1.5克、知母3克、芍药3克、黄芩3克、甘草1.5克】这一类方剂都属于既不能从表治，也不能从里治，既不能从上治，也不能从下治的这组病证。因此，我们迫不得已，只能表里分消，上下分消。

半夏泻心汤是怎么分消的呢？在中药五味里面说道：辛能散能行，甘能补能和能缓，酸能收能涩，苦能泄能燥能坚，咸能下能软。半夏，干姜这两味药都辛温的，能散其结；黄连和黄芩这两味药是苦味，苦味的药能泻其满，这就是后世所说的辛开苦降，而在辛开苦降的基础上加人参、甘草和大枣来补下之后的虚。

半夏泻心汤就三组药，半夏和干姜的辛散，黄连和黄芩的苦降，人参、甘草和大枣的甘补，补虚益气。

如果中不虚或者中虚还不需要补的时候，我们就可以只剩下两组药，辛开苦降，如果把这个辛开苦降变成缩小版的话，那就是朱丹溪的佐金丸（片芩180克。吴茱萸30克），吴茱萸辛开，黄芩苦降。或者就是薛雪的苏叶黄连汤【川连0.9～1.2克，苏叶0.6～0.9克】，苏叶辛开，黄连苦降，这些都是一回事。

我们现在返回来想一想，假如我们没有学过半夏泻心汤，而我们见到这种病证了，如果由我们自己组方的时候，就说我们没有学过辛开苦降这个治法，我们会组成一张什么样的方来？我们肯定不会组成半夏，干姜配黄连，黄芩吧，无非不就是用点人参，白术之类先把中虚补起来。再用一点枳实，枳壳把胃气降下去，再用一点升麻，柴胡，把脾气升起来。再用一点陈皮，青皮，香附之类把气机通调一下。大约就是这样组成的方子。

而我们试着这样组合过来，与半夏泻心汤去对比，我们会发现，我们组合出来的方子的疗效要比半夏泻心汤的疗效要差得多。包括我们现在治疗慢性胃炎，慢性胃溃疡的病变，该用半夏泻心汤时候，我们自行组方，比如说中虚，我们用黄芪，人参，白术，或者四君子汤加黄芪，胃气不降，有可能会用旋覆，代赭石，或者半夏，陈皮，如果我们考虑到胃炎，胃溃疡，从西医的角度来说，有不有需要消炎，需要热毒，有热毒了，需要加点蒲公英，银花之类。如果有肝气犯胃，我们可能会加点柴胡，枳壳等，最后组合出一大张方子出来。我们和半夏泻心汤对比，疗效远远不如半夏泻心汤。

只要我们倒回来想一想，这个组方，自己越组越胆小，越觉得自己的智慧不如古人，自己捉摸了半天，还不如古人了，反回来，于是自己长叹一声，不如还是学古人的吧。

组方是需要要境界的，并不是每一医生都有这种境界，假如古人真的没有留下这个治法，没有给我们留下这张方剂，我们不知道需要耗费多少人力精力和智慧，才有可能组成这么一张方子来。

半夏泻心汤是这样的，别的方剂也是这样的。我们返回来捉摸我们用的经方，我们自己捉摸，让我们组合，怎么去组合，肯定是很难的。于是，我们越来越觉得古人的伟大。某一个学科发展的高度，并不取决于它时代的先后。