方剂的辩证——从小青龙汤谈起

中医的核心在于辩证，而此辩证不仅仅体现在看诊时，在方剂的运用中也同样需要根据患者的具体情况对用药进行辩证的加减。那么这个加减的原则是怎样的呢？这里本人就以小青龙汤为例做个简单分析。

我们先来看看《伤寒论》上对小青龙汤症的描述：表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

这个描述就很明确了，表不解，那么小青龙汤就要解表。这个小青龙汤就是针对表寒里寒而用的，它是由麻黄、芍药、干姜、细辛、桂枝、半夏、甘草和五味子这八味药构成。有人说半夏生的有毒，的确生半夏会有微毒性，会导致喉咙嘶哑说不出话，但是这个方剂中有生姜，恰恰就是可以解半夏之毒的。因此半夏在这里不仅不会有副作用，反而有一个非常重要的作用，就是将肺中积聚的水转移到膀胱从尿排出。有小青龙汤症的人，舌苔伸出来都是白色的，里面寒很盛，就是说肺中积聚的水很多。正所谓心下有水气，这里的“心下”我认为指的就是肺，这里的水气往上冒，因此咳嗽起来嗓子非常痒，就像有什么东西在嗓子里面抓挠一般，止不住的咳嗽。肺中这些水一旦再与寒气，咳嗽就会愈加剧烈。因此这个方子的重点就在于把肺中的水排走，将体内的寒气散去。五味子是止咳润肺的，刚才我们说了，半夏的作用是降逆去水，它与五味子凑在一起还可以起到化痰的作用，在这里的作用是很大的。细辛呢，很热，和干姜配在一起，就是要把体内的这个寒给去掉，当然同时干姜还可以解半夏的毒素，一举两得。桂枝有很强的驱邪作用，在这里完全可以起到解表的作用，当然麻黄也是解表的，两者在一起作用可以增强。芍药通经利尿，甘草作为与桂枝、芍药经常配在一起的药材，有着镇咳祛痰的功效。我们可以看到，这个方剂当中每味药都有着自己的作用，搭配很合理。

但是这并不是说碰到每个里寒的病人我们都按着方子直接上就可以了，这里就要用到辩证。我们看看麻黄这味药。麻黄有很好的解表作用，但也正因为有它，很多人对于小青龙汤的使用上有着非常多的争议。反对的人也有很好的理由，小青龙汤吃了伤元气，原因无他，就是在于麻黄之上。或者干脆用小青龙汤上来先把咳嗽止住，随后再用苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛夏仁汤来慢慢化痰作为后续治疗。其实我认为这里麻黄是可以去掉的，解表不一定非要出汗，事实上要把肺中积聚的水从皮肤排出并不是那么容易的。反而半夏在这里才是重要的一环，将水从尿排出，因此对普通的小青龙汤症患者来说，将麻黄去掉也不失为一个不错的选择。那麻黄是不是不可用呢？当然也不是，就拿我自己的一位患者而言，他体内寒湿具盛、当时外在天气又寒冷阴湿，我采用的就是带有麻黄的小青龙汤，可以更有效的驱除他体内的寒气。所以我们讲辩证就是要这样，不仅看到患者内在的病情，还要观察外在的环境状况才能做出增减。明朝的叶天士就更极端了一些，他不仅把麻黄给拿掉，把细辛也给去掉了，这样水的确只能从下走，但是寒气的驱除效果就要差了一些，我个人是不太赞成的。

然后我们再看半夏，这里半夏的量是可以酌情进行增加的，如果病人咳嗽很厉害，嗓子痒的状况也很严重，那么不妨将半夏的量适度加大，增加去水的功效，效果也是非常显著的，而且不会有伤到元气的副作用。

综上所述，我们可以看到，在小青龙汤里，麻黄是可以酌情进行删减的，半夏是可以酌情进行增加的，这个量就要大家在日常根据病人的具体病情来进行处理了。从这里我们就可以看出，经方并不是一成不变的，它是一个大原则、大框架，有些药材是核心，是不能动的，比如小青龙汤里面的桂枝，你是不能删掉的。但有些药是可以根据情况来进行调整的，合理的调整之后可以最大程度上缓解相关的副作用且将疗效扩散到最大。所以我们不仅在看诊时要从六经、八纲来辩证患者的病情，在开方剂时也需要辩证的对药材做出调整，而非照搬书上的方剂，但这种调整又要有所依据，并非随性而为，如此方为良医。