2022-10-12咳嗽伴鼻衄2月余

圆通用方治咳衄　疗效关键识病机

【接诊情景】

李某，男，8岁。2016年9月10日初诊。

主诉：咳嗽伴鼻衄2月余。

病史概述：患者2个月前因上呼吸道感染而遗留咳嗽至今不愈，咳嗽严重时还伴有流鼻血，曾被诊为“支气管炎、鼻衄”，服大量抗生素及止咳化痰药等，也曾在某医院开过10剂汤药，只服了5剂，因药味多、药量大，服后感到胃中难受、干呕、纳差而停服。

因多方治疗无明显疗效。

刻诊：面暗黄，形体较瘦，阵发性咳嗽，早晨和晚间气温低时咳嗽较频，咽痒即咳，咳痰较黏量少。

咳嗽严重时流鼻血，量不大，但每日都流，以棉球塞鼻即可止住，时流稠鼻涕，吃甜食后呕吐。汗出正常，口不干渴，无恶寒发热，无头痛身痛，咽干咽痒，纳差，大便可，2天1次，小便稍黄。

舌质淡红胖嫩，舌边尖红，苔白腻而润，脉细，左寸关浮滑尺稍沉，右寸浮关尺弦。

六经辨证：太阳太阴阳明合病。

病机：太阳表束，郁热伤津及血络，中焦胃虚，饮气上逆。

核心病机：里虚而饮气上逆。

治法：解表散寒，养胃补津，清热止血，降逆化痰饮。

方药：半夏厚朴汤合麦门冬汤加冬花。【处方】

姜半夏15g，厚朴12g，茯苓15g，炒紫苏子6g，紫苏叶6g，麦冬20g，党参10g，炙甘草10g，炙款冬花15g，大枣10g（切开），生姜10g（自备，切片）。

10剂，每日1剂，嘱用米汤水煎药，日分2～3次温服。

嘱：忌饮冷、凉食、甜食及过于油腻的食物。

【辨析思路与答疑解惑】

〔学生A〕老师，您是怎么分析该患者病机的？讲讲辨证和用方思路吧。

〔老师〕大家看看，患者面部暗黄，形体较瘦，纳差，咳嗽，咳痰，吃甜食后呕吐，舌淡胖嫩，苔白腻而润，脉关浮，这就可以辨为太阴中焦胃虚，痰饮内停上逆。

时流鼻涕，咳嗽，咳痰，早晨和晚间较频，脉寸浮，是太阳风寒束表，卫气不和，早晨和晚上气温相对较低，所以一遇冷气，卫津就要趋表抗邪，所以咳嗽加重。

咳嗽重时流鼻血可以辨为饮气上冲上焦血络，也可以是上焦热伤血络。

咳痰黏而量少，咳嗽严重时流鼻血，咽干咽痒，流稠鼻涕，小便稍黄，舌质红，舌边尖红，脉细，寸关滑，为阳明郁热，热伤津液，热扰上焦，阳明热已经伤及血络了。

这个病脉证合参，应该辨为太阳太阴阳明合病。

因为证候比较复杂，有咳嗽又有流鼻血，所以需要用到合方。

从这个合病中辨识病机是选方的关键，这里的病机有表证太阳中风，还有里证太阴中焦胃虚、饮气上逆，又夹杂阳明郁热伤津并伤及血络，也是个寒热错杂的证。

病机就是太阳表束，郁热伤津及血络，中焦胃虚，饮气上逆。

核心病机就是里虚而饮气上逆。

治法关键在于着手解决胃虚而饮夹气逆的问题。

方药就用半夏厚朴汤合麦门冬汤为主加味。