史上最全保险选择指南-医疗篇

 

医疗分为住院报销和住院补贴2种，区别在于：

 

住院补贴型保险

是指在被保险人因意外或疾病入院的情况下,保险公司在住院结束后,按合同约定标准给付保险金的收入保障保险，与社会保险和其他商业医疗保险无关。也就是说,这类保险最终赔付的标准，与住院治疗的实际开销没有关系，仅仅与合同中约定的各项给付限额以及实际的住院天数有关。

    这个保险设计目的，是用于抵消你不能工作时，带来的风险。

　　

住院报销型保险

是以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件，按保险合同约定比例报销的一种住院医疗类产品，它与社会保险和其他商业保险互为补充。也就是，它的赔付适用于损失补偿原则，再通俗点，就是不可重复理赔。具体来讲，就是对于住院所发生的医疗费用，一定要先通过社保和公司的团体医疗保险（如果你工作的单位好的话，一般会给员工提供补充商业保险的）进行报销，这些报销之后剩下的部分，再通过个人商业保险的约定比例报销，报销后，保险公司会在您的住院医药发票、费用清单等原始凭证上盖章记录。这时，假如您还在其他公司投保了另一份类似的产品，那么第二家公司最多只会对全部报销之后剩余的部分再进行报销，也许您拿到手的还不如每年交的保费高呢。这就叫损失补偿原则，总的报销额度绝对超不过您的实际支出，如果想生次病还能多少赚点钱，那是基本不可能滴。

　　

　　住院报销型产品和住院补贴型产品一样，都是交一年保一年的，如果当年没有发生任何理赔，那么所交的保费就算是消耗掉了。和补贴型产品相比，住院报销型产品的价格要高一些，举个例子来讲：一位25岁的男性，如果投保一份住院补贴类的产品（补贴项目包括住院日额、重症监护和手术），选择最低档，那么年缴保费为100块出头；而投保一份对社保内项目80％报销的产品，同样选择最低档，年缴保费为近400块。不过，如果真的发生事情，需要住院治疗的话，还是报销型产品给到的保障大一些。

　　

　　按照承保范围，住院报销型产品可以分为“社保内”以及“社保内、外兼顾”两种，顾名思义，前者只对社保范围内，也就是三目录中能查到的药品或项目按约定比例进行报销；而后者则突破了社保的界限，对于实际发生的费用按照约定比例报销（对社保内项目和社保外项目的报销比例可能会有不同）。当然，一分价钱一分货，这两种的费率也会有些差别。

 

这个产品我详细咨询过保险销售人员，简单的说分为有社保和无社保，无论你购买时有无社保，赔付时，均按当时（如果有）社保赔付后赔付。

我想大家或许因为各种原因（跳槽、工作不稳定。。。），导致社保中断，而无医保的情况，故在购买是一定要买无社保，虽然每年多缴100多。

 

 

住院报销保险

 

这款产品绝大多数公司都是作为附加险出售的。因为保险公司认为这是不赚钱的产品，必须和其他有利润的产品搭售。

 

选择住院医疗保险，主要看：

1、住院报销的比例，是不是有免赔额？报销的上限是多少？

2、观察期？

3、价格？

4、对重复住院怎么处理？是不是有保证续保的条款？也就是说今后如果以同一个病住院，保险公司会怎么处理？

 

保险公司都加了“随时可以核保后要求加费，或拒保”的条款。这是对投保人非常不公平的。一个健康的投保人，每年交保费，交了10年，第11年因为某疾病住院了，保险公司一般会赔，可是第12年，很可能就做出“要求加费，或者某种疾病除外不保”的决定，客户毫无办法。

还有公司更加严格，有明文规定，同一种疾病第二年一定要除外，碰到这样的条款，一定要小心。因为第2年重复生病的概率其实是很大的，能不选就别选了吧。(中保在这方面就有明文的严格规定的，会在保单上加一条批注)。

 

报销型的产品还有其特别的注意点如下：

　　

　　1、承保范围。是专门针对社保内的，还是社保内外都管的，这需要自己看清条款。另外，还有一些产品只接受有社保的人投保，或者只针对没有社保的人。这就更要自己给自己把好关，免得将来万一发生理赔的话，由于当初投保时没按要求来而产生纠纷。

　　

　　2、报销项目。在产品条款中，通常会对报销项目有明确的规定，有的甚至规定得很详细。在做产品选择的时候，您可能会遇到明明是差不多的产品，但是各家公司的价格相差不少，这时，您就需要着重比较一下它们报销项目的不同了。有的产品甚至会包括使用救护车的费用。

　　

　　3、报销上限。虽然这类产品是按约定比例报销的，但是每年的报销总额通常会有个上限的规定。而且，对于每个项目，都会有个报销上限的规定。

　　

　　4、推荐医院。有些产品对于入住推荐医院的客户，在报销比例上会更加高一些。所以如果你的产品有这项规定，那最好先把推荐医院的目录搞清楚。

　　

　　5、不要重复投保。前面讲过，这类产品即使重复投保，也不能全额重复理赔，所以千万不要以为我投一份能报80％的产品，再投一份能报50％的产品，这样，万一出事的话，还好赚到30％。

　　

　　对于一般住院医疗类的产品，通过上一次的专题和以上的内容，基本就讲清楚了，如果您还有什么不明白的，或者有什么要帮我补充的，都欢迎积极发言哈！

　　

　　可以看出，住院医疗类的产品保障责任是比较繁琐的。那么到底什么样的人最适合投保这类产品呢？您可别告诉我是三天两头闹毛病需要住院的，要真是这样的人，保险公司肯定是不会承保的，呵呵，开个玩笑。不过这种产品核保比较严格倒是真的，尤其是带有保证续保承诺的产品。下面我想针对几个典型的人群，聊一聊他们各自适合的产品。当然，仅限于住院医疗类产品哦。

　　

　　首先，没有参加社保的人群（其中包括虽然有农村互助医疗，但是长期在外地工作的人）。这类人最好先去当地社保部门咨询一下，看能不能加入当地社保或外来人口综合保障计划等。如果不行，再考虑商业保险。如果收入不是很高，事实上，这类人是最需要保障的，因为一次住院的花费可能会对他们造成不小的负担，但是毕竟，医疗类产品基本都是消耗型的，如果价钱太高的话，保费本身也会成为负担。所以只能在保费和保障之间进行平衡。对这类人，我建议选择保费相对较低的住院补贴型产品或者只针对社保内报销的住院报销型产品。如果收入不错，那么选择范围就会广很多，采用报销型产品为主，补贴型产品为辅的组合方式，完全能够通过商业保险把自己的医疗部分保障得很好。

　　

　　其次，有社保的人群。这类人通常收入都会比较稳定，如果入院治疗的话，对于起付线之上的部分，社保可以报掉很大的比例；而起付线之下的部分也不会对其构成很大的负担。所以，对于这类人，可以把住院报销类的产品放在自己保险计划中比较靠后的位置考虑。另一方面，这类人如果住院的话，面临的最直接的损失就是由于误工而造成的收入减少，此时，如果投保了住院补贴型产品的话，那无疑是个不错的选择。

　　

　　最后，比较高端的人士。这类人平时工作很忙，收入也很丰厚。如果万一生病住院的话一定不希望排队排半天、和别人挤病房、出院后报销折腾很久……针对这类人，保险公司也有一些VIP的产品与之相匹配。

 

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住院补贴保险

 

住院补贴最要注意的：

 

1、价格；

2、每次住院需要减去几天的免赔期？(越短越好)，一般是3天

3、同一年同一种疾病是如何定义的？一年最多赔几天？(最好365天都能赔)

4、是不是有保证续保的条款？

5、首次疾病的观察期？(越短越好)

 

　　　

　　如果您还是比较晕,没关系,我们举个例子来说明.假设,35岁的 王 先生去年12月投保了一款住院补贴型产品,补贴项目包括：住院津贴150元/日（3日免赔）、重症监护津贴300元/日以及手术津贴600元/次×手术等级.很不幸,今年10月中旬,他因病住院,20天共花掉10000元医疗费,其中住院床位费用2000元、膳食费600元、护理费300元、手术费3500、麻醉费600元、住院药费1000元、辅助检查费1000元、其他治疗费用1000元.出院后, 王 先生去保险公司进行理赔,他投保的是补贴型产品,不管他实际花销是怎样的,保险公司理赔时仅考虑约定的给付费用,也就是1、住院津贴：150×（20－3）＝2550元；2、手术津贴：600×2＝1200元（假设手术等级为2级）. 那么王 先生总共拿到3750元赔偿金。

　　

　　对这种产品,您就以营养费或者误工费来理解好了。投保这类产品需要注意得还挺多,咱们一条一条慢慢说.

　　

　　1、疾病等待期.如果疾病住院的话,您需要注意是否已经过了疾病等待期,如果还在等待期内,那么保险公司是不赔的.等待期的长短各家公司是不一样的,即使同一家公司,有时对不同疾病的等待期也是不同.

 

2、对“住院”的规定.又有点废话的意思了,呵呵.如果您是自己在医院走道加了张床,或者虽然在医院有个床位但是住在家里,那保险公司是不赔的.,请注意保险合同里面对住院的规定.

　　

　　3、指定医院.各家保险公司都会对入住医院有要求,一般会是二级及以上医院,当然各家公司的具体要求还需要仔细阅读该项的条款.甚至,有的医院对诊断医师还会有要求.,为了将来顺利拿到赔偿金,还是先把这些弄清楚好一些.

　　

　　4、免赔期以及住院天数和给付金额的上限.一般对于普通住院都会有三天的免赔期,也就是保险公司只按照（实际住院天数－3）进行赔偿.当然,也有不设免赔期的产品,这就要看具体条款了.有的公司对每年住院的总天数以及每次住院的天数都作出了上限规定,虽然一般都不会超过这个上限,但也要稍微注意下.

 

5、手术费用补偿在同一住院期间不能累积,如果某人在住院期间进行了几项手术,那么只赔等级最高的一项。

这个要特别注意，很多保险宣传的时候说手术赔付1万。。。你要注意，这个手术是分了等级的，比如阑尾之类的最多赔付你1000就差不多了。

 

　　6、手术一定要是合同中目录规定的,超出目录范围的手术,保险公司是不赔偿的.

 

　　7、两次住院之间的间隔.一般保险合同中都会规定,如果两次住院之间的间隔不超过30天（当然,各家公司也会不同）,则视为同一次住院.

 

　　8、事故的通知.一旦入院,一般三天内就要及时通知保险公司,当然,这个时间也要看各家公司的具体条款.如果没有及时通知,保险公司可能会收取相应的勘察费用,甚至,会影响您将来的保证续保权利.

 

　　9、保证续保权.这项权利其实非常重要.试想,假如一个人一次住院而进行了理赔,之后这家公司不再和他续保,这时,如果他想再投保其他公司的类似产品,有了这次的理赔记录,那么基本也不会有保险公司愿意承保了.也就是,他失去了享有这种保障的权利.但如果,他所投保的产品有保证续保权,那么无论他理赔过几次,只要没有超出保证续保权的上限,这家公司就要一直对他承保,当然,他每年要按时缴费的.^_^

    补贴型，有的保险公司是推出了保证续保的条款的。

 

　　10、责任免除.老生常谈了,其实无论对于任何险种,都要注意合同规定的免除责任.

　　

　　暂时想到的就这些了,欢迎大家补充.也许有人觉得我讲得太细节了,但是这些都是很多人在看合同时容易漏掉的东西,我希望大家能够清楚地知道自己享有的权利以及需要承担的责任是什么,这样,理赔起来才不会有那么多的纠纷.

　　

当然,如果您在购买保险时,选择的是一位非常专业的营销人员,那么这些东西他应该会提醒您注意的,并且,万一有事的话,只需要联系您的代理人或经纪人,他们就会告诉您需要怎样操作.这样,我们自己就可以省去很多麻烦.

 

 

复习哈，观察期的概念：

观察期可分为两种，简单地说，就是健康观察期和理赔观察期，健康观察期即我们通常所说的观察期。

　　如某重大疾病保险条款规定：“在附加合同有效期内，若被保险人因意外伤害事故或自本附加合同生效日（或最后复效日，以较迟者为准）起90天后被确诊首次患有所列举的疾病，且自确诊之日起30天后仍生存，将会获得本附加合同之全额保险金的给付，本附加合同效力终止。”在这项附加重大疾病保险的条款里，我们可以看到，其健康观察期为90天，这与一般的健康保险条款并无区别，但同时我们可以看到有“自确诊之日起30天后仍生存”这个条件，保险公司才给予赔付，这个30天就是我们所说的理赔观察期。也就是说，被保险人经过了健康观察期，患了所承保范围内的重大疾病后，虽然确诊所患的疾病在可承保范围内，但得有30天的理赔观察期。目前，在市场上同类产品中，理赔观察期一般为15天、28天、30天，有主险形式，但多以附加重大疾病保险的形式出现。

 

理赔新闻：

 

　据《成都商报》报道，保险公司对于参与社保和未参与社保的投保人，其赔付是有差别的。这种差别也引起了保户的质疑。

　　

　　一位姓 胡的 先生投保了某公司的一款商业保险，同时他也参与了社会基本医疗保险。09年1月， 胡 先生生病住院花了10000多元。但是在赔付的时候，保险公司只赔了1000多元，这让 胡 先生非常迷惑，按照规定，保险公司要赔付合理医疗费用的90%，至少要6000多元，于是向保险公司询问。保险公司的答复是计算他这份医疗保险赔付额的时候，要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付（补偿）款项金额。公司了 解到胡 先生已经从社保获得了6490元的补偿，因此只给付了余额。但是 胡 先生并没有看到任何有关这项内容的说明。

　　

　　其实这样就会存在明显的问题，就是“同保不同赔”。同样是购买一款保险产品，但是可能因为社保的情况不同而赔付也会有差别。 胡 先生认为，这样对有社保的投保人很不公平。

　　

　　对此该报询问了有关保险公司，保险公司认为，“理赔依据为条款约定赔付范围是‘被保险人实际支出的医疗费用’，由于社保报销部分是由社保统筹基金支付，不属于投保人本人实际支出，故不能列入赔付范围。