卫生技术评估是衡量价值医疗的尺子

前段时间，国家医疗保障局（下简称医保局）正式挂牌成立，一正三副的领导班子走马上任。医保局的横空出世，不仅整合了之前人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生健康委员会的新型农村合作医疗职责，民政部的医疗救助职责，还将国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责收入囊中。

集定价、采购、支付职能于一身的医保局必然会对医保基金的使用提出更高要求。记者发现在2018中国医药健康高峰论坛上由全球医药服务企业IQVIA 联合财新健康点发布的《推动中国肿瘤价值医疗持续发展行业报告》也提出了一些相关建议。针对于此，记者在论坛上采访了北京大学国家发展研究院刘国恩教授，在这位医保专家眼中，医保局的成立必然会对全国异地就医计算、医保支付手段改革、价格协调机制建立等方面起到决定性作用。至于每年数万亿元的钱袋子怎么花、花在哪？刘国恩认为，卫生技术评估（HTA）、药物经济学评价是一把体现公平、效率的尺子，用这把尺子丈量在疾病和健康问题处理上的资源投入，从患者角度出发提供有价值的医疗服务。

医保具备双重契约身份

医保是连接医疗服务供方和需方的纽带、引导医疗服务供方的价格杠杆和影响医疗服务行为的调控阀。特殊的身份使得医保无形中与医疗机构和患者建立了双重的契约关系。

在与医疗机构的契约中，各国都在寻找一种支付手段或者机制，使得医疗机构既能让患者得到最大限度的满足，又能充分调动自身的积极性。“也就是让医疗机构的利益与患者的利益相融合，而不是互相矛盾，这不仅是中国的难题也是全世界的难题。”刘国恩说。

在此过程中，各国纷纷尝试不同的支付方式。如目前我国正在试点推行的按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）收付费改革，刘国恩表示，DRG支付方式有很多优点，它将一个病种及与其相关的问题、发生的费用全部考虑在内，界定了一种疾病相关项目的服务标准，减少了不合理技术的使用，从而压缩了发生药物滥用的空间。不过DRG支付方式也有缺点，医疗机构可以根据不同的DRG标准提高支付标准，甚至可以将轻度疾病转换成重度疾病，以此提高DRG支付的水平。

即便DRG支付方式有着不可回避的缺点，但与之前的总额预算等支付方式相较，利大于弊。刘国恩说：“我们用总额预算的方法限定每一家区域内医疗机构的支付额度，他们只能在支付额度范围内提供服务，以此保证不超出政府的当年预算。但也有一个新问题，到了年底医疗机构发现额度用得差不多了，很有可能找理由拒绝患者。”

考虑到DRG和总额预算支付方式的优缺点，目前中国部分地区正在探索将两种支付方式融合在一起，即将DRG中的病种分值付费（病种分值即点数）设计嫁接到总额预算支付方式中。点数是基于一个区域推算出来的，服务的点数越多，医疗机构总收入会增加，并会通过提供更多服务，获得更多点数。刘国恩认为，这一举措既能使医保预算不再超出，同时也使得医疗机构不再拒绝患者。

医保与患者之间的契约主要体现在哪些药品、哪些器材、哪些耗材等能收入医保目录以及报销比例是多少。“如果我们按照契约精神行事，政府也好，民众也好，都会有更健康的心态、更好的社会行为来参与这项惠民的重要工作。”刘国恩说。

用卫生技术评估衡量价值医疗

在确定医保目录收入哪些药品、器材、耗材时，不得不提到广泛被应用的价值医疗理念。价值医疗被卫生经济学家称为“最高性价比的医疗”，指如何在一定成本下获得最佳的治疗效果。在美国，他们对于创新技术、创新药物进行价值评估，综合评判其临床价值、经济价值、社会价值，要求医疗机构提供价值医疗服务。

在刘国恩看来，价值体现的是投入与产出之间的关系。他举例说，肿瘤是全世界面临的挑战，据统计，2015年，全球抗癌花费高达1070亿美元，拥有私人保险的患者平均年花费为5.8万美元。预计到2020年，全球癌症药物花费将超过1500亿美元。患者患病后给家庭带来重创，政府要想尽各种办法为患者减轻负担，因此肿瘤已经不再是某个家庭的挑战，而是全社会的挑战。而全社会的资源是有限的，所以要依据合理的制度、机制来安排资源，既能通过现有技术解决肿瘤问题，使患者得到及时治疗，同时又实现有限资源的效益最大化。

“我们需要一个工具来衡量资源的投入产出比。卫生技术评估、药物经济学评价就是一把能够体现公平、效率的尺子。”刘国恩表示。

卫生技术评估是20世纪70年代起源于美国的一门应用现代经济学研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，全方位分析药物治疗备选方案(包括非药物治疗方案)的成本、效益或效果。“加拿大、英国、澳大利亚等等多个国家应用于药品定价管制、药品补偿或共付水平的确定、用药目录的制定及促进合理用药等多个领域。药物进入医保目录后，患者和医保各自的支付比例则由政府能提供的预算来决定。”

数据共享是卫生技术评估推进痛点

2009年，国务院发布的新医改政策明确指出，新上市药品和专利药品的定价逐渐引入卫生技术评估、药物经济学理念。随后人力资源和劳动保障部、国家卫生健康委员会发布的医保目录调整方案和基本药物遴选方案都提出，卫生技术评估将作为药品目录调入和调出的重要依据。

刘国恩认为，虽然卫生技术评估在我国起步较晚，在技术层面，我国并不存在阻碍其发展的因素。“我们现在所处于信息化社会，只要有网络，从事药物经济学的人员就能迅速获取相关知识，获取知识的成本已经低了很多。”刘国恩说，目前阻碍卫生技术评估施展拳脚的拦路虎是真实数据的获取。

卫生技术评估离不开大数据，利用从大数据中提取、推算出的各种干预措施及治疗路径的成本和结果的组合，给患者个体或具体高度特异性的患者群体量身定制适合他们的诊疗手段和支付水平。

“我们对很多信息和数据的保密工作非常谨慎小心，而很多发达国家在健康数据、医疗数据方面，既把个人隐私保护得非常好，也没有因保护个人隐私而让大量数据束之高阁。比如，美国国家卫生署使用大数据，收集了全民的医疗健康的长期跟踪数据，并且对全球开放。”刘国恩建议，中国尽快立法立规来开放庞大数据库，让它的价值真正被挖掘发挥出来，从而为政府决策和社会发展提供更精准、更科学的依据。“现在，很多机构在自己建设数据库，但期间存在重复问题、浪费问题、对接问题等。在这些机构收集组建大数据平台的同时，还有规模庞大、数据量极其丰富的公共数据已经存在，这些数据价值连城。我国大数据方面的理论技术手段和计算手段都不落后于国外，关键就是大数据的使用应尽快放到国家高度层面给予支持。”

医保谈判没有回头箭

依据卫生技术评估进行医保目录动态调整，是很多专家持有的观点。而在医保目录调整方面，我国的推进进程还比较慢，自2000年起，只调整过4次，2017年的最近一次调整将医保谈判机制纳入其中。2017年7月，人力资源社会保障部将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。

对此，刘国恩拍手称赞，“医保谈判机制应该成为一个长效机制，并且不定期举行。”在刘国恩看来，如果不设定谈判时间，只要有合适的药物就启动谈判机制，按照流程操作，不仅不会花费大量人力物力，还会大大节省各种资源。因为，三五年才开展一次谈判，不仅给企业造成了不必要的等待和延迟时间成本，也给政府有关部门造成了巨大的工作量，还要召集专家召开相关会议，浪费资源。还是以肿瘤为例，很多患者在盼来了创新药后，非常渴望这些药物可以得到一定程度的医保报销，以提高药物的可及性和可负担性。

据刘国恩介绍，中国台湾地区、英国都已经将医保谈判作为长效机制。“我期待新成立的医保局，把过去几个部委重大责权集中在一起，能把这项工作继续深化下去，技术方面、管理方法方面都已经不存在问题，期待医保局给我们带来惊喜。”刘国恩说。

相关数据：

国家癌症中心《2013年中国恶性肿瘤发病和死亡分析》报告显示，全国2013年新发恶性肿瘤病例约368.2 万例——这相当于每分钟就有7个人诊断出癌症，死亡病例222.9万例。

近年来，恶性肿瘤已成为我国城市居民第一位死亡原因。

在中国人口宣传教育中心指导和百时美施贵宝支持下，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级》研究报告显示，平均每位癌症患者的总自付费用为14万元（是家庭可支配收入的1.75倍），使用靶向药物的患者自付金额更高，约为22万元（是家庭可支配收入的2.7倍）。

（部分数据由BMS提供）