这 11 种疾病是让你咳不停的罪魁祸首
慢性咳嗽指以咳嗽为主要或唯一症状、发病时间 ≥ 8 周、胸部影像学检查没有明显异常者。其发病率很高，主要症状咳嗽是患者就诊的最常见的原因之一。由于该病以咳嗽为唯一症状，故临床特点缺乏特异性，误诊率非常高。正确诊断对该病的治疗及预后 起着十分重要的作用。
上气道咳嗽综合征（UACS）曾被称为鼻后滴流综合征（PNDS），是由鼻炎或鼻窦炎导致的以咳嗽为主要症状的综合征。但研究表明，鼻后滴流和慢性咳嗽之间并没有必然的因果关系。
美国胸科医师协会（ACCP）2006 年制定的咳嗽指南用 UACS 替代了 PNDS。UACS/PNDS 是引起慢性咳嗽最为常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS 可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。
对于 UACS 的治疗，目前仍以治疗导致 UACS 的基础疾病即咽喉炎、鼻炎和鼻窦炎的治疗为主，包括针对非变应性鼻炎和变应性鼻炎所选用的第一代抗组胺药、减充血药、第二代抗组胺药和局部应用的糖皮质激素。而对于细菌性咽喉炎和细菌性鼻窦炎，可针对致病菌选用敏感的抗生素进行治疗。
咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的支气管哮喘，以慢性咳嗽为主要或唯一的临床表现，咳嗽多于夜间和清晨发生或加剧，多为刺激性干咳。运动、吸入冷空气、灰尘、油烟、上呼吸道感染等容易诱发或加重咳嗽。常规的抗感冒、抗感染治疗无效。
治疗：CVA 治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于 8 周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗 CVA 有效，但观察例数较少。
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，主要症状为慢性刺激性咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。
治疗：EB 对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选 ICS 治疗，持续应用 8 周以上（2C）。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天 10～20 mg，持续 3～5 天。
胃-食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。
除胃酸外，少数患者的反流性咳嗽还与胆汁反流有关。部分胃-食管反流性咳嗽患者伴有典型的反流症状，如胃灼热感、反酸、嗳气等；但也有不少患者无反流症状，仅以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。
治疗
1. 调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。
2. 制酸药：推荐抗酸疗法作为 GERC 的标准治疗方法。
3. 促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。
内科治疗时间要求 3 个月以上，一般需 2～4 周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。
临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应性的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸性粒细胞性支气管炎，因此将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（AC）。
刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
治疗：应用抗组胺药物进行抗过敏治疗对变应性咳嗽具有一定效果，代表药物有非索非那定、西替利嗪、氯雷他定等。必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素 [5]。
慢性支气管炎（简称慢支）是指咳嗽、咳痰连续 2 年以上，每年累积或持续至少 3 个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽 [1]。
慢性支气管炎多见于老年人，常有吸烟史。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。
治疗：亚洲地区的研究结果表明，慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。
莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少，已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。
由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。
临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X 线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，怀疑支气管扩张症时，最佳诊断方法为胸部高分辨率 CT[1]。
治疗
1. 治疗引起或加重支气管扩张的基础疾病。
2. 出现急性感染症状时应用抗生素控制感染。
3. 气流阻塞患者可用支气管舒张剂改善气流受限。
4. 应用祛痰药物促进痰液排出。
5. 经充分内科治疗后仍反复咯血并且部分局限者，可考虑手术治疗或动脉栓塞治疗。
国内气管-支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见。多数患者合并肺内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者仅以咳嗽为唯一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。
对于怀疑气管-支气管结核者，痰涂片找抗酸杆菌，结核杆菌培养阳性，CT（特别是高分辨率 CT）可协助诊断，支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常规筛检和组织活检阳性率高。
治疗
1. 全身治疗：与肺结核治疗方案相同。常用抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
2. 局部治疗：雾化吸入抗结核药物、经纤维支气管镜行病变支气管药物灌注、病变支气管黏膜定点注药等，可提高抗结核药物在支气管中的浓度，可提高结核转阴率。
咳嗽是服用 ACEI 类降压药物的常见不良反应。ACEI 诱发的咳嗽多为刺激性干咳，或伴有少许白痰，最早可出现在服药后 1 天，但多出现在服药后 1 周左右，伴有咽干或胸骨上切迹后痒感，多在夜间或平卧位时加重，影响睡眠，部分患者接触下颈的侧面或前面时咳嗽加重。
治疗：停用 ACEI 后咳嗽缓解可以确诊。通常停药 1～4 周后咳嗽消失或明显减轻。对于既往出现过或现在有可能是 ACEI 相关咳嗽的患者，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代 ACEI 类药物治疗原发病。
有些支气管肺癌患者在早期以咳嗽为主要表现，症状轻微且不典型，容易被忽视，普通 X 线检查常无异常，容易漏诊、误诊。
因此在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，进一步进行影像学检查和支气管镜检查。
治疗：肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状。甲磺司特可缓解肺癌术后的咳嗽 [8]。顽固性咳嗽可用中枢性或周围性止咳药对症治疗。
心理性咳嗽又称习惯性咳嗽或心因性咳嗽，是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，儿童相对常见。
典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。多种心理因素，如感觉、信念、情绪、学习及习惯方式等可导致咳嗽，临床应予以重视 [9]。
治疗：对于儿童，主要采取暗示疗法，可短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者，可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
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编辑：于昉
排版：shamouer
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5): 323 - 354.
[2] Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary RhinosinusDiseases (Previously Referred PostnasalDrip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南 (2009 版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，32(6)：407 - 413．
[4] Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N, Molloy-Bland M: Response of chronic cough to acid-suppressive therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Chest 2013, 143:605–612.
[5] Kohno S, Ishida T, Uchida Y, Kishimoto H, Sasaki H, Shioya T, Tokuyama K, Niimi A, Nishi K, Fujimura M, et al.: The japanese respiratory society guidelines for management of cough. Respirology (Carlton, Vic) 2006,11(Suppl 4):S135–186.
[6] World Health 0rganization．Treatment of tuberculosis: guidelines [M]．World Health 0rganization,2010．
[7] Dicpinigaitis PV (2006b). Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 129 (Suppl. 1): 169S.
[8]Harle AS, Blackhall FH, Smith JA, Molassiotis A. Understanding cough and its management in lung cancer[J]. Current Opinion in Supportive and Palliative Care, 2012, 6(2), 153 - 162.
[9] Van den Bergh O, Van Diest I, Dupont L, Davenport PW: On the psychology of cough. Lung 2012,190(1):55–61.