今天我们针对高龄女性生育问题统一给大家解答一下
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中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南
随着晚婚晚育妇女人群的增加，我国高龄妊娠妇女的数量已由 1996 年的 2.96%升高至 2007 年的 8.56%1。尤其是国家二胎政策的实施，高龄妊娠的比例将进一步升高。同样美国、 加拿大、澳大利亚及新西兰等发达国家高龄女性妊娠比例也呈现不断增加的趋势。随年龄的增加，女性的生育能力逐渐下降，而生育能力降低或者丧失的高龄女性往往更需要寻求人类辅助生殖技术（assisted reproductive technologies, ART）的帮助。辅助生殖技术（assisted reproductive technologies, ART）是指所有以建立妊娠为目的，在体外进行的有关人类配子或者胚胎的治疗方法或过程的总称，包括人工授精（artificial insemination，AI）和体外受精胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技术等。尽管随着技术的进步，ART 已经能够有效地帮助不孕夫妇受孕，但对高龄女性 ART 助孕而言，目前仍有许多方面尚未达成共识，缺乏规范性的临床实践。
高龄女性国际定义
国际妇产科联合协会（International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO）定义了―高龄产，是指年龄在 35 岁以上的产妇 ，这是因为高龄妊娠存在许多妊娠及分娩相关的风险：与非高龄产妇相比，高龄产妇妊娠分娩结局较差，胎儿死亡率及产妇并发症发生率较高，母婴预后结局较差。但是在辅助生殖领域，因为已知年龄和辅助生殖结局明确相关，所以高龄女性的辅助生殖策略也不同于非高龄女性，但把什么样的女性算“高龄”，是否沿用和“高龄产妇”相同的年龄界值，仍有待商榷。
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指南具体内容
本指南共包含 27 条推荐意见，主要包括健康教育、卵巢储备功能的评估及干预、宫腔内人工授精、IVF 卵巢刺激相关问题、IVF 授精方式的选择、胚胎植入前遗传学筛（Preimplantation genetic screening， PGS）、胚胎移植、黄体支持及多胎妊娠减胎等 8 个领域。 主要推荐意见如下：
1. 健康教育（N=5）（IVF=试管婴儿）
大于等于 35 岁定为女性生殖高龄的分界线。
大于等于 35 岁的女性，其自然流产风险开始显著增加，不孕症发生率逐渐增加，妊娠率和活产率开始显著下降，各种妊娠合并症、并发症以及新生儿出生缺陷的发生风险不断上升。
大于等于 35 岁的女性在未避孕尝试 6 个月或更久仍未能成功妊娠时，需要进行全面的不孕检查及相应治疗。
接受 IVF 治疗的大于等于 35 岁的女性，随着年龄的增加，其 IVF 的累积妊娠率和活产率会降低，流产率会增加。
建议对接受辅助生殖治疗的高龄女性进行健康教育，必要时进行相关的心理咨询或干预。
2. 卵巢储备功能的评估及干预（N=6）
当前尚无公认的卵巢储备功能低下诊断标准，推荐从年龄、性激素、抗苗勒氏管激素（AMH）和 B 超下卵巢窦卵泡计数等方面对卵巢储备功能进行综合评估。
大于等于 35 岁的女性在未避孕、尝试 6 个月或更久未能妊娠时，可尽早进行卵巢储备功能的评估。
可用基础卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、 FSH/黄体生成激素（LH）和抗苗勒管激素（AMH）等指标综合评估卵巢储备功能（2C）。但该评估更主要的是反映了卵巢对促性腺激素的反应能力，与生育结局不一定相关。不推荐抑制素 B（INH B）作为卵巢储备功能的评估指标。
建议行经阴道超声检测基础窦卵泡数（AFC），不推荐卵巢体积（OV）作为评估卵巢储备功能的指标。
针对卵巢储备功能低下的患者，脱氢表雄酮（DHEA）可能能够改善卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但目前证据尚不充分。
针对卵巢储备功能低下、卵巢低反应的患者，生长激素（GH）可能能够改善卵巢的反应性，提高活产率，但目前证据尚不充分。
3. 宫腔内人工授精（N=2）
对于自然排卵正常的不孕女性，在行宫腔内人工授精（IUI）时联合促排卵措施进行治疗，可以改善其妊娠率。
年龄与 IUI 治疗后的妊娠率密切相关，对于 30 岁以上的女性，其 IUI 临床妊娠率随年龄增长而逐渐下降，40 岁以上者尤其明显。故对于 40 岁以上患者不建议行 IUI 治疗。而应该直接进行 IVF 以提高妊娠机会。
4. IVF 卵巢刺激相关问题（N=2）
对于年龄大于等于 35 岁且使用促性腺激素激动剂(GnRH-agonist)长方案进行控制性卵巢刺激的高龄女性，推荐在卵泡中晚期 LH<2mlU/ml 时添加重组促黄体生成素（r-LH），以提高临床妊娠率与种植率等指标，改善助孕结局。
对于年龄大于等于 35 岁且使用促性腺激素拮抗剂(GnRH-antagonist)方案进行控制性卵巢刺激的高龄女性，尚无证据显示添加 r-LH 有利于其妊娠结局。
5. IVF 授精方式的选择（N=2）
ICSI 不能改善高龄女性辅助生殖的结局，选择 IVF 还是 ICSI 与患者年龄无关。
对于非男性因素导致不孕的患者，ICSI 与 IVF 相比，并没有改善受精后的妊娠结局，而相同周期 ICSI 费用比 IVF 高，建议行 IVF 治疗。
6. 胚胎选择——PGS（N=3）
对接受辅助生殖的高龄女性，在考虑进行 PGS 之前，应该提供有关 PGS 利弊的详细信息，以帮助其确定是否有必要进行该项筛查。
年龄>38 岁或者有反复种植失败、反复自然流产史的高龄女性可考虑 PGS 筛查。
7. 胚胎移植（N=2）
对于预后情况良好的 35～37 岁女性，建议选择性单胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母婴并发症。
对于预后情况不佳或>37 岁的女性，可考虑双胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母婴并发症的风险。
8. 黄体支持及减胎（N=5）
对于进行辅助生殖的高龄女性，可以以肌肉注射、阴道或口服黄体酮的形式进行黄体支持，尚无证据证明不同的黄体支持用药途径在活产率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率以及多胎妊娠率等方面存在统计学差异。
黄体酮肌肉注射时局部会产生硬结、红肿、感染等不良反应，且随着用药剂量的增大，不良反应发生率增高。
黄体支持途径存在患者偏好，使用时可以根据患者意愿进行选择。
建议双胎妊娠的高龄女性接受减胎术，将双胎减为单胎，可降低早产率和新生儿低体重发生率，提高足月产率、平均妊娠孕周和新生儿体重均值。若患者不愿意减胎，应向其充分告知可能风险。
建议减胎时机为孕早期，具有高危因素（≥40 岁高龄，或有反复自然流产、遗传病家族史或有分娩遗传病胎儿高风险）的女性可期待至孕中期行减胎术。
2017年美国生殖医学学会推荐的IVF周期的胚胎移植数量
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黄体支持途径的优缺点
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本文来源：选自《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南 》.
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